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2025年康复医学病史采集和评估技巧综合考核及答案解析

一、病史采集核心考核内容及解析

（一）主诉与现病史采集

考核案例：62岁男性，因“左侧肢体活动不利45天”入院康复治疗。既往有高血压病史8年（规律服用氨氯地平5mg/日，血压控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）。急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血（出血量约20ml），发病后第3天转入神经外科行保守治疗，2周前生命体征稳定后转入康复科。

考核问题1：需重点追问的现病史内容有哪些？需注意哪些康复相关的时间节点？

答案及解析：

需重点追问内容包括：①发病时具体症状（如是否有头痛、呕吐、意识障碍，左侧肢体活动不利的起始程度——能否抬离床面/仅能平移/完全不能动）；②治疗过程中的关键事件（如是否出现过肺部感染、深静脉血栓等并发症，发病后第几天开始被动关节活动，第几天尝试坐起）；③功能障碍的动态变化（如入院前1周左侧上肢是否能完成抓握动作，下肢能否在辅助下站立）；④疼痛或不适主诉（如是否存在肩手综合征样疼痛，夜间睡眠时患侧肢体是否有异常感觉）。

康复相关时间节点需关注：发病后72小时内的生命体征稳定性（影响早期康复介入时机）、脑水肿高峰期（通常3-7天，此阶段康复需控制强度）、开始主动性训练的时间（与功能恢复预后相关）、并发症出现时间（如发病后第10天出现肺部感染会延迟康复进程）。

常见错误：遗漏“功能障碍动态变化”的追问，仅记录当前状态而忽略进展趋势；未关注并发症对康复的影响，如未询问是否出现过发热、下肢肿胀等提示感染或血栓的症状。

（二）既往史与个人史采集

考核案例：50岁女性，因“腰背痛伴右下肢放射痛3月，加重1周”就诊。MRI提示L4-5椎间盘突出（右侧型），神经根受压。

考核问题2：需重点采集的既往史和个人史信息有哪些？如何判断其与当前症状的关联性？

答案及解析：

既往史需重点采集：①脊柱相关病史（如是否有腰椎骨折、结核病史，是否曾因腰痛接受过推拿/针灸治疗，效果如何）；②代谢性疾病（如骨质疏松史，是否有脆性骨折史，血钙/骨密度检查结果）；③心血管疾病（如是否有高血压、冠心病，影响硬膜外封闭等治疗的安全性）。

个人史需重点采集：①职业与日常姿势（如是否长期久坐、弯腰搬重物，每天持续时间）；②运动习惯（如是否有跑步、瑜伽等运动，是否曾因运动导致腰部扭伤）；③睡眠姿势（如是否长期侧卧且未在双膝间垫枕，是否使用过软床垫）；④心理社会因素（如近期是否有工作压力增大，疼痛是否在焦虑时加重）。

关联性判断示例：若患者3年前曾因腰椎峡部裂行内固定手术，需考虑本次突出是否与内固定邻近节段退变相关；若患者从事搬运工作且近期工作量增加，可推断机械应力过载是诱因；若患者有骨质疏松且近期未规范补钙，需警惕病理性骨折风险。

常见错误：仅记录“无手术史”而未追问“是否有脊柱相关治疗史”；忽略心理社会因素采集，未询问疼痛与情绪的关系。

二、功能评估技巧考核内容及解析

（一）运动功能评估

考核案例：40岁男性，因“胸12椎体爆裂性骨折术后2月”入院。查体：双下肢肌力（MMT）：髂腰肌2级，股四头肌2级，胫前肌1级，踇长伸肌0级；针刺觉：脐以下（T10）痛觉减退，肛周感觉存在；肛门指检：可自主收缩。

考核问题3：需选择哪些标准化评估工具？如何记录关键评估指标？

答案及解析：

需选择工具：①脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）：用于确定损伤平面（感觉平面、运动平面）、损伤程度（完全性/不完全性）；②改良Ashworth量表（MAS）：评估下肢肌张力（需分别记录髋、膝、踝关节）；③功能性步行分级（FAC）：评估步行能力（当前患者肌力低下，预计FAC0-1级）；④膀胱/直肠功能评估表：记录排尿方式（如间歇导尿/自主排尿）、残余尿量、排便频率及控制情况。

关键指标记录示例：感觉平面（右侧T10，左侧T10），运动平面（右侧L2，左侧L2），损伤程度（不完全性，因存在骶段保留）；MAS评分：右侧髋屈肌1+级，膝伸肌1级，踝背屈肌0级；残余尿量（经超声测量150ml，需结合导尿频率判断是否存在尿潴留）。

常见错误：混淆“损伤平面”与“影像学责任节段”（如仅记录“胸12骨折”而未通过神经检查确定实际感觉/运动平面）；未评估骶段保留（如未检查肛周感觉和肛门收缩，导致错误判断为完全性损伤）。

（二）日常生活活动能力（ADL）评估

考核案例：75岁女性，脑梗死（左侧大脑中动脉区）后3周。目前能独坐但不能站起，左手能握持汤勺但无法稳定端碗，进食需他人辅助；穿脱上衣时能将手臂伸入袖管但无法完成系扣；如厕时能自行褪下裤子但需扶持起身；夜间需使用纸尿