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痉挛性截瘫患者护理个案

痉挛性截瘫是一种以双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性为主要表现的神经系统疾病，常伴随运动功能障碍、感觉异常及二便功能障碍，严重影响患者的生活质量。本个案通过对一例遗传性痉挛性截瘫患者的全面护理，探讨临床护理干预措施的有效性，旨在为同类患者的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“双下肢进行性无力、僵硬5年，加重伴行走困难1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢僵硬感，行走时步伐变小，易绊倒，当时未予重视。近2年症状逐渐加重，出现上下楼梯困难，需扶扶手辅助。1个月前患者自觉双下肢无力明显加重，行走距离缩短至50米即需休息，伴夜间睡眠时双下肢肌肉痉挛，影响睡眠质量，遂来我院就诊，门诊以“痉挛性截瘫待查”收入神经内科。

（二）既往史与家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族史：患者父亲60岁时出现类似双下肢痉挛、无力症状，目前已无法独立行走；患者哥哥42岁，近1年也出现双下肢僵硬感，尚未就诊。否认其他家族遗传性疾病史。

（三）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，查体合作。

2.神经系统查体：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力4级（近端肌力4级，远端肌力4?级），肌张力增高（Ashworth分级：双下肢gu四头肌、腘绳肌均为Ⅱ级），腱反射（膝反射、跟腱反射）亢进（+++），双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。双下肢膝关节以下针刺觉、触觉稍减退，位置觉、振动觉正常。指鼻试验、轮替动作稳准，Romberg征阴性。

3.运动功能评估：采用改良Barthelx（MBI）评估日常生活活动能力，得分为65分，属于中度功能障碍。具体表现：进食、洗漱可独立完成；穿衣需部分辅助（扣纽扣、系鞋带困难）；如厕需辅助（无法独立站起及坐下）；行走需扶助行器，上下楼梯需他人搀扶。采用6分钟步行试验（6MWT）评估步行能力，步行距离为45米，提示重度步行功能障碍。

4.二便功能评估：患者自述排尿费力，尿线变细，偶有尿不尽感；大便3?4天一次，质地干燥，需使用开塞露辅助排便。尿常规检查未见白细胞、红细胞，尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩力减弱，残余尿量为85ml（正常＜50ml）。

5.疼痛与睡眠评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者夜间双下肢肌肉痉挛时VAS评分为6分；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，得分为12分，属于中度睡眠障碍。

6.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估心理状态，SAS得分为58分（轻度焦虑），SDS得分为55分（轻度抑郁）。患者表示因疾病x导致生活不能完全自理，担心拖累家人，对未来生活感到担忧。

（四）辅助检查结果

1.血液检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值26?140U/L），轻度升高；甲状腺功能正常；维生素B12、叶酸水平正常。

2.脑脊液检查：压力120mmH?O（正常80?180mmH?O），外观清亮，白细胞数3×10?/L，蛋白质0.45g/L（正常0.15?0.45g/L），糖和氯化物正常，寡克隆区带阴性。

3.神经电生理检查：肌电图（EMG）提示双下肢胫前肌、腓肠肌可见少量纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集相呈混合相；神经传导速度（NCV）：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度轻度减慢（腓总神经42m/s，胫神经45m/s，正常均＞45m/s），感觉传导速度正常。

4.影像学检查：头颅MRI平扫未见明显异常；颈椎、胸椎MRI平扫+增强：颈椎生理曲度变直，C5?6椎间盘轻度突出，但未压迫脊髓；胸段脊髓未见明显占位性病变，脊髓形态、信号正常；腰椎MRI平扫：L4?5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓圆锥及马尾神经未见异常。

5.基因检测：患者及家属签署知情同意书后，行基因检测提示SPG4基因（编码spastin蛋白）存在杂合突变，确诊为遗传性痉挛性截瘫（SPG4型）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双下肢肌张力增高、肌力减退有关。

2.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或体位固定、活动减少导致*局部皮肤受压有关。

3.排尿障碍与膀胱逼尿肌功能障碍有关。

4.便秘与长期活动减少、肠道蠕动减慢有关。

5.慢性疼痛与双下肢肌肉痉挛有关。

6.睡眠形