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痉挛性颈前倾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，公司职员，因“颈部不自主前倾伴疼痛3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部不自主前倾，伴颈肩部酸胀疼痛，疼痛VAS评分4分，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，颈部前倾角度明显增大，无法自主矫正，疼痛加剧，VAS评分升至7分，影响日常工作及睡眠，遂来我院就诊，门诊以“痉挛性颈前倾”收入康复医学科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。平素喜长期伏案工作，每日使用电脑及手机时间约8小时，坐姿不端正。

（二）临床表现评估

1.颈部症状：患者颈部持续性不自主前倾，头部向下方牵拉感明显，主动后伸困难，最大后伸角度约-5°（正常范围0°-50°），左右旋转角度均约30°（正常范围0°-80°），侧屈角度均约20°（正常范围0°-45°）。颈肩部肌肉紧张，以胸锁乳突肌、斜方肌上束、肩胛提肌为主，触诊肌肉硬度评分3级（共4级，1级为正常，4级为僵硬如板状）。

2.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者当前VAS评分为7分，疼痛性质为酸胀痛，夜间加重，影响睡眠，睡眠质量评分（PSQI）为12分（正常≤7分），表现为入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡。

3.功能障碍评估：采用颈部功能障碍x（NDI）进行评估，患者NDI评分为32分（满分100分，21-40分为中度功能障碍），主要表现为穿衣、梳头、阅读等日常活动受限，无法长时间低头工作，行走时因颈部前倾需仰头视物，易出现头晕。

4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为56分（标准分≥50分为有焦虑情绪），SDS评分为53分（标准分≥53分为有抑郁情绪）。患者表示因症状持续不缓解，担心病情加重及影响工作生活，存在明显的焦虑、烦躁情绪。

（三）辅助检查评估

1.影像学检查：颈椎X线片（正侧位、双斜位）示：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎体前缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，未见明显椎间孔狭窄及骨折脱位征象。颈椎MRI示：C4-C5、C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常，黄韧带无增厚。

2.肌电图检查：胸锁乳突肌、斜方肌上束肌电图示：静息状态下可见少量自发电位，轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，重收缩时呈混合相，提示上述肌肉存在神经源性损害。

3.实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等指标均在正常范围内，排除风湿免疫性疾病所致颈部痉挛。甲状腺功能检查正常，排除甲状腺功能异常引起的肌肉痉挛。

（四）评估总结

综合患者病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为“痉挛性颈前倾”，主要由长期不良姿势导致颈肩部肌肉慢性劳损、神经源性损害引起，伴中度颈部功能障碍、睡眠障碍及焦虑抑郁情绪。护理评估重点为颈部肌肉痉挛程度、疼痛水平、功能障碍情况及心理状态，为后续护理计划的制定提供依据。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈肩部肌肉痉挛、劳损有关。

2.躯体活动障碍：与颈部肌肉痉挛导致颈部活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛、肌肉不适有关。

4.焦虑：与担心病情预后、影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对痉挛性颈前倾的病因、治疗及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者颈肩部疼痛缓解，VAS评分降至4分以下。

颈部肌肉紧张程度减轻，肌肉硬度评分降至2级。

颈部活动度有所改善，后伸角度达到0°，左右旋转角度达到40°，侧屈角度达到25°。

患者睡眠质量改善，PSQI评分降至9分以下。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者掌握痉挛性颈前倾的病因及基本康复知识。

2.中期目标（入院8-14天）：

患者颈肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下。

颈部肌肉紧张基本缓解，肌肉硬度评分降至1-2级。

颈部活动度明显改善，后伸角度达到20°，左右旋转角度达到60°，侧屈角度达到35°。

患者睡眠质量良好，PSQI评分降至7分以下。

患者焦虑、抑郁情绪基本缓解，SAS评分降至45分以下，SDS评分降至50分以下。

患者能够独立完成颈部康复训练动作，动作规范。

3.长期目标（入院15-21天，出院时）：

患者颈肩部疼痛消失，VAS评分维持在0-1分。

颈部肌肉张力恢复正常，肌肉硬度评分降至1级。

颈部活动度基本恢复正常，后伸角度达到30°以上，左右旋转角度达到70°以上，侧屈角度达到40°以上。

患者颈部功能障碍明显改善，NDI评分降至15分以下（轻度功能障碍）。

患者心理状态良好，SAS、SDS评分均在正常范围内。

患者掌握正确的