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骨折个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，女，65岁，于2025年7月10日在家中浴室滑倒，左侧髋部着地，当即出现左侧髋部剧烈疼痛，表情痛苦，无法站立及行走，活动明显受限。家人发现后紧急拨打120，送至我院急诊。入院时，患者神志清楚，精神状态欠佳，体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者入院后，主诉左侧髋部持续性疼痛，被动活动时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠。查体可见左侧髋部肿胀，局部皮肤无破损，压痛明显，左下肢呈外旋畸形，缩短约2cm，髋关节活动受限，无法做屈伸、内收、外展等动作。患者因疼痛和活动受限，情绪较为焦虑，担心预后情况。

（三）检查数据

影像学检查

X线检查示：左侧股骨颈骨折，骨折线清晰，断端移位明显，股骨头轻度向上移位。

CT检查进一步明确：左侧股骨颈头下型骨折，骨折块分离，骨折线累及股骨头下部分，周围软组织肿胀。

实验室检查

血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。

其他检查

心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。

双下肢血管彩超：未见明显血栓形成。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与股骨颈骨折及软组织损伤有关

诊断依据：患者主诉左侧髋部持续性疼痛，被动活动时加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠。

（二）躯体活动障碍：与骨折后肢体活动受限、疼痛有关

诊断依据：患者左下肢活动明显受限，无法站立、行走及自主完成日常活动，左下肢呈外旋畸形、缩短。

（三）焦虑：与疼痛、担心疾病预后及活动受限有关

诊断依据：患者情绪紧张，频繁询问病情及恢复情况，对治疗和护理存在担忧。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成

诊断依据：患者骨折后长期卧床，肢体活动减少，血流缓慢，存在深静脉血栓形成的风险。

（五）潜在并发症：压疮

诊断依据：患者因活动受限需长期卧床，局部皮肤长期受压，易导致血液循环障碍，引发压疮。

（六）潜在并发症：感染

诊断依据：患者需进行手术治疗，手术存在切口感染的风险，且老年患者机体抵抗力相对较弱。

（七）营养失调：低于机体需要量的风险，与创伤后机体代谢增加、进食减少有关

诊断依据：患者因疼痛和焦虑，食欲下降，进食量较平时减少，创伤后机体处于高代谢状态。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物镇痛措施，如舒适体位、心理疏导等。

目标：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在3分以下，睡眠质量改善。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：协助患者保持正确体位，指导并协助进行适当的肢体功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力。

目标：患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到最大程度恢复，避免关节僵硬、肌肉萎缩，能够逐步完成日常活动。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理支持和健康教育，介绍疾病治疗和康复知识。

目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

（四）深静脉血栓预防计划与目标

计划：密切观察患者下肢情况，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，穿戴弹力袜。

目标：患者住院期间未发生深静脉血栓。

（五）压疮预防计划与目标

计划：定期协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，加强营养支持。

目标：患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。

（六）感染预防计划与目标

计划：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察切口情况。

目标：患者手术切口愈合良好，未发生感染。

（七）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。

目标：患者营养状况得到改善，血红蛋白、血清白蛋白等指标在正常范围内。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

疼痛护理

（1）评估患者疼痛情况，每4小时测量一次VAS评分，并记录在护理记录单上。

（2）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。