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咳嗽个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，65岁，已婚，退休工人，于2025年7月18日因“咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷2天”入院。患者及家属对病情较为担忧，积极配合治疗与护理。

（二）发病情况

患者5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，夜间为甚，无咳痰，未予重视。2天前咳嗽加重，出现咳黄白色黏痰，量约50ml/d，痰液黏稠，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后明显，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

（三）既往病史

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，tid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底为著，未闻及干性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，参考值4-10×10?/L；中性粒细胞百分比78.5%，参考值50-70%；淋巴细胞百分比18.2%，参考值20-40%；血红蛋白135g/L，参考值120-160g/L；血小板计数230×10?/L，参考值100-300×10?/L。

C反应蛋白（CRP）：35mg/L，参考值0-10mg/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，参考值5-40U/L；谷草转氨酶30U/L，参考值5-40U/L；肌酐75μmol/L，参考值53-106μmol/L；尿素氮5.2mmol/L，参考值3.2-7.1mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，参考值3.9-6.1mmol/L；餐后2小时血糖9.8mmol/L，参考值＜7.8mmol/L。

痰培养及药敏试验：结果显示为肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

（六）影像学检查

胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染；心影大小形态尚可，纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液。

（七）其他检查

动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?96%，各项指标均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳黄白色黏痰，量较多且黏稠，不易咳出，咳嗽时力量较弱，听诊双肺可闻及散在湿性啰音，提示呼吸道内有痰液积聚，影响呼吸道通畅。

（二）气体交换受损

与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。患者存在胸闷、气促症状，活动后加重，胸部CT显示双肺下叶斑片状模糊影，提示肺部感染影响了气体交换过程。

（三）活动无耐力

与胸闷、气促有关。患者因胸闷、气促，在进行日常活动如散步、穿衣等时感到体力不支，需要休息后才能继续，活动耐力较发病前明显下降。

（四）焦虑

与疾病预后不确定有关。患者及家属对肺部感染的治疗效果和恢复情况存在担忧，表现为情绪紧张、频繁询问病情，夜间睡眠质量有所下降。

（五）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭

患者有肺部感染，若病情控制不佳，感染进一步加重，可能导致呼吸功能严重受损，引发呼吸衰竭；同时，患者有高血压病史，肺部感染可能加重心脏负担，增加心力衰竭的发生风险。

（六）知识缺乏

与对疾病的认知不足、不了解治疗护理相关知识有关。患者及家属对肺部感染的病因、治疗方法、康复过程中的注意事项等知识了解较少，在护理过程中出现不恰当的行为，如未按时有效咳嗽排痰。

三、护理计划与目标

（一）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效排痰，遵医嘱给予祛痰药物，保持呼吸道湿润，监测痰液的性质、量及颜色变化。

目标：患者在入院3天内痰液能顺利咳出，肺部湿性啰音减少；入院1周内痰液变得稀薄，易于咳出，肺部湿性啰音明显减少或消失。

（二）针对气体交换受损

护理计划：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，遵医嘱给予抗感染、平喘等治疗，指导患者进行有效的呼吸功能锻炼。