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咳痰个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，于2025年6月15日因“反复咳痰伴咳嗽2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量中等，约50-80ml/d，不易咳出，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状稍有缓解，但反复发作。3天前上述症状加重，痰液变为黄色脓性，量增多至100-150ml/d，咳嗽频率增加，夜间尤为明显，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。患者既往有慢性支气管炎病史10年，高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

（二）入院查体

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态稍差，口唇无发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺下叶为著。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

痰涂片及培养：痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰氏阴性杆菌；痰培养结果为肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶敏感。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺部感染。

动脉血气分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?95%。

肺功能检查：FEV?/FVC为65%，FEV?占预计值70%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（四）病情评估

患者目前存在明显的咳嗽、咳痰症状，痰液为黄色脓性，量多且不易咳出，双肺可闻及湿啰音，结合血常规、痰培养及胸部CT检查，肺部感染诊断明确。同时患者有慢性支气管炎病史，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，咳嗽、咳痰症状加重可能与肺部感染诱发慢性支气管炎急性发作有关。患者因夜间咳嗽明显影响睡眠，精神状态稍差，存在睡眠障碍问题。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者痰液为黄色脓性，不易咳出，双肺可闻及湿啰音，且咳嗽频率增加，提示呼吸道内存在大量分泌物未能有效排出。

（二）气体交换受损

与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。胸部CT显示双肺下叶斑片状高密度影，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析虽在正常范围，但存在潜在的气体交换受损风险。

（三）睡眠形态紊乱

与夜间咳嗽频繁有关。患者主诉夜间咳嗽明显，影响睡眠，导致精神状态稍差，可明确存在睡眠形态紊乱。

（四）体温过高

与肺部感染有关。患者入院时体温37.8℃，高于正常体温，考虑由肺部感染引起。

（五）知识缺乏

与对疾病的认知不足、缺乏有效排痰及自我护理知识有关。患者既往虽有慢性支气管炎病史，但在此次发病后，对如何有效排痰、预防感染加重等知识了解欠缺。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

通过实施有效的护理措施，促进患者痰液排出，改善肺部感染症状，恢复正常的气体交换功能，纠正睡眠形态紊乱，降低体温，提高患者对疾病的认知和自我护理能力，促进患者早日康复。

（二）具体目标

清理呼吸道无效：患者能有效咳嗽排痰，每日痰量减少至50ml以下，痰液由黄色脓性变为白色黏液状，双肺湿啰音减少或消失，1周内达成。

气体交换受损：患者呼吸平稳，呼吸频率维持在16-20次/分，动脉血气分析指标维持在正常范围，2周内肺功能检查指标有所改善。

睡眠形态紊乱：患者夜间咳嗽次数减少，每晚睡眠时间达到6-8小时，精神状态明显改善，5天内达成。

体温过高：患者体温在3天内恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

知识缺乏：患者能复述疾病相关知识、有效排痰方法及自我护理要点，掌握率达到90%以上，1周内达成。

四、护理过程与干预措施

（一）清理呼吸道的护理

协助有效咳嗽：指导患者取坐位或半坐位，身体稍前倾，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2-3小时协助患者咳嗽一次，每次咳嗽3-5遍。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。雾化吸入过程中密切观察患者呼吸、面色等情况，如有不适及时停止。

胸部叩击：患者取侧卧位，护