护理教学查房记录.docxVIP

护理教学查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年7月1日08:30因“突发右侧肢体无力伴言语含糊4小时”入院。患者家属诉患者晨起如厕时突发右侧肢体无力，站立不稳，跌倒在地，同时出现言语含糊，不能清晰表达意愿，无恶心呕吐、意识障碍、抽搐等症状。家属立即拨打120，急诊送入我院。既往有高血压病史15年，最高血压190/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-160/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；有吸烟史40年，每日20支，未戒烟。

（二）入院查体

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，右侧巴氏征阳性。感觉功能检查：右侧肢体痛觉、触觉减退。NIHSS评分12分（右侧肢体无力4分，言语障碍3分，面瘫2分，感觉障碍2分，构音障碍1分）。

（三）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞4.6×1012/L，血红蛋白142g/L，血小板230×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，D-二聚体0.8mg/L。

生化检查：空腹血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。

影像学检查：

头颅CT（入院时）：左侧基底节区未见明显高密度影，排除脑出血。

头颅MRI+DWI（入院后2小时）：左侧基底节区急性脑梗死，病灶大小约1.5cm×2.0cm，DWI呈高信号。

颈动脉超声：左侧颈内动脉起始段斑块形成，管腔狭窄约30%；右侧颈总动脉分叉处软斑块，管腔狭窄约20%。

心电图：窦性心律，心率82次/分，未见明显ST-T改变。

胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小正常。

（四）诊断与治疗

入院诊断：1.急性脑梗死（左侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.颈动脉粥样硬化伴斑块形成。

治疗方案：①抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd（双抗治疗21天）；②调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn；③改善循环：丁基苯酞氯化钠注射液100mlivgttbid；④控制血压：硝苯地平控释片30mgqd+缬沙坦胶囊80mgqd；⑤控制血糖：胰岛素注射液（诺和灵R）餐前皮下注射，根据血糖调整剂量；⑥康复治疗：肢体功能训练、语言训练。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍：与左侧基底节区脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关

患者右侧肢体肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活完全依赖他人协助。

（二）语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关

患者言语含糊，吐字不清，不能准确表达自己的需求和感受，可理解他人简单指令，存在运动性失语。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与患者右侧肢体活动障碍、长期卧床、自理能力丧失有关

患者目前卧床时间较长，右侧肢体感觉减退，受压部位皮肤存在潜在损伤风险。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险，与吞咽功能潜在障碍、进食量减少有关

患者入院后评估洼田饮水试验3级，存在吞咽功能轻度障碍，进食速度较慢，进食量较病前减少约1/3。

（五）有感染的风险（肺部感染、泌尿系统感染）：与长期卧床、活动减少、机体抵抗力下降有关

患者年龄较大，长期卧床易导致痰液积聚，排尿不便可能增加泌尿系统感染风险。

（六）焦虑：与疾病突发、担心预后、生活自理能力丧失有关

患者常表现出情绪低落，对治疗和康复缺乏信心，多次向家属询问“能不能好”“以后怎么办”。

（七）潜在并发症：深静脉血栓形成，与右侧肢体活动障碍、血流缓慢有关

患者右侧肢体肌力低下，活动减少，静脉血流易淤积，存在深静脉血栓形成的风险。

（八）知识缺乏：与对脑梗死疾病知识、康复训练方法、用药注意事项不了解有关

患者及家属对疾病的发生发展、