腹泻个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，公司职员，于2025年7月10日因“腹泻3天，加重1天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无手术及外伤史。

（二）发病情况

患者3天前无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，量中等，伴有脐周阵发性隐痛，无恶心、呕吐，自行口服“蒙脱石散”后症状未缓解。1天前腹泻次数增至每日10-12次，为水样便，量多，每次约200-300ml，伴有发热，体温最高达38.8℃，腹痛加剧，遂来我院就诊，门诊以“急性腹泻”收入院。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重65kg。

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，口唇干燥，眼窝轻度凹陷，皮肤弹性稍差，四肢温暖。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟8次。

其他：肛门周围皮肤轻度发红，无破损。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

粪便常规：外观为黄色水样便，镜检可见白细胞（+），红细胞（少许），潜血试验阳性。

粪便培养：志贺菌阳性。

电解质：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血清钙2.1mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。

血气分析：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，HCO??22mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与腹泻导致大量体液丢失有关。患者腹泻每日10-12次，为水样便，量多，且出现口唇干燥、眼窝轻度凹陷、皮肤弹性稍差等脱水表现，血清钾、钠、氯均低于正常范围。

（二）营养失调：低于机体需要量

与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。患者因腹泻、腹痛，近3天进食量明显减少，仅进食少量流质食物，体重较平时略有下降。

（三）舒适的改变：腹痛、发热

与肠道炎症刺激有关。患者存在脐周阵发性隐痛，且有发热症状，体温最高达38.8℃，影响患者的休息和舒适度。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与腹泻次数增多、粪便刺激肛周皮肤有关。患者每日腹泻次数多，肛门周围皮肤已出现轻度发红。

（五）焦虑

与疾病急性发作、担心预后有关。患者对自身病情不了解，担心治疗效果及工作受影响，表现出情绪紧张、焦虑。

（六）知识缺乏

与对腹泻的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者发病后自行用药效果不佳，对疾病的相关知识认识不足。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：迅速补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱。密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估脱水程度的变化。

护理目标：患者在48小时内体液恢复平衡，生命体征平稳，尿量达到30ml/h以上，皮肤弹性、眼窝凹陷等脱水症状改善，血清电解质恢复至正常范围。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：根据患者的病情制定合理的饮食计划，指导患者循序渐进地进食，保证营养物质的摄入。监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

护理目标：患者在住院期间营养摄入逐渐增加，体重稳定或略有上升，血清白蛋白在正常范围内。

（三）针对舒适的改变：腹痛、发热

护理计划：遵医嘱给予抗感染、止痛、降温等治疗，观察药物疗效及不良反应。为患者提供舒适的休息环境，指导患者采取舒适的体位，缓解腹痛。

护理目标：患者在24小时内腹痛症状减轻，体温逐渐降至正常范围，舒适度提高。

（四）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：加强肛周皮肤护理，每次排便后及时清洁肛周皮肤，涂抹护肤霜保护皮肤。观察肛周皮肤的变化，预防皮肤破损。

护理目标：患者住院期间肛周皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其治疗信心。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（六）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍腹泻的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。评估患者对知识的掌握程度，及时解答其疑问。

护理目标：患者在出院前能掌握腹泻的相关知识，能正确进行自我护理和预防。

四、护理过程与干预措施

（一）补充体液和电解质，纠正水、电解质紊乱

遵医嘱迅速建