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腹胀个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，于2025年6月15日因“持续性腹胀1周，加重2天”入院。患者既往有胃溃疡病史8年，近3年未规律服药；高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者1周前无明显诱因出现腹部胀痛，呈持续性，以脐周为主，进食后症状加重，排便、排气后稍有缓解。近2天腹胀明显加重，伴恶心，未呕吐，食欲明显下降，每日进食量约为平日的1/3。近3天排便次数减少，每2-3天1次，粪便干结，排气减少。患者自觉腹部膨隆，活动时胀痛加剧，夜间因腹胀影响睡眠，入睡困难，易醒。

（三）检查数据

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

腹部检查：视诊腹部膨隆，腹围89cm，未见胃肠型及蠕动波；触诊腹肌软，脐周轻度压痛，无反跳痛，未触及包块；叩诊呈鼓音，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音减弱，每分钟2-3次。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯96mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L。

影像学检查：腹部X线平片示肠管积气明显，可见多个液平面；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

其他检查：胃镜检查示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，符合胃溃疡（活动期）表现。

二、护理问题与诊断

（一）舒适度改变：与腹胀、腹痛有关

患者主诉腹部持续性胀痛，腹围89cm，肠鸣音减弱，影响睡眠和日常活动，存在明显的舒适度下降。

（二）营养失调：低于机体需要量，与腹胀导致食欲下降、进食量减少有关

患者每日进食量仅为平日的1/3，血生化检查中白蛋白处于正常范围下限，长期下去可能出现营养缺乏。

（三）便秘：与肠蠕动减弱、排便次数减少、粪便干结有关

患者近3天排便次数减少，粪便干结，排气减少，符合便秘的表现。

（四）电解质紊乱：低钾、低钠，与进食减少、胃肠功能紊乱有关

实验室检查显示钾3.3mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），钠132mmol/L（正常范围135-145mmol/L），存在低钾、低钠情况。

（五）焦虑：与腹胀症状持续不缓解、担心病情有关

患者因腹胀影响睡眠和进食，表现出情绪烦躁，多次向医护人员询问病情，对治疗效果存在担忧。

（六）知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关

患者既往胃溃疡病史未规律服药，对腹胀的诱发因素、饮食注意事项及自我护理方法缺乏认识。

三、护理计划与目标

（一）针对舒适度改变

护理计划：密切观察患者腹胀、腹痛的程度、部位及性质；采取胃肠减压、腹部按摩、肛管排气等措施减轻腹胀；遵医嘱使用解痉止痛药物。

目标：入院3天内患者腹胀症状减轻，腹围较入院时减少3-5cm；腹痛程度缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分从目前的5分降至3分以下；患者睡眠质量改善，夜间连续睡眠时间达到6小时以上。

（二）针对营养失调

护理计划：评估患者的营养状况；制定合理的饮食计划，指导患者进食易消化、高蛋白、高维生素的食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。

目标：1周内患者每日进食量逐渐增加至平日的2/3以上；白蛋白水平维持在38g/L以上，未出现下降趋势。

（三）针对便秘

护理计划：指导患者养成规律排便的习惯；增加膳食纤维和水分的摄入；进行腹部按摩，促进肠蠕动；遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。

目标：3天内患者排便次数增加至每日1次或每2天1次；粪便性状变软，易于排出；排气恢复正常。

（四）针对电解质紊乱

护理计划：密切监测电解质变化；鼓励患者进食含钾、钠丰富的食物；遵医嘱静脉补充钾、钠制剂。

目标：5天内患者血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励家属给予患者心理支持。

目标：入院3天内患者焦虑情绪减轻，能平静配合治疗和护理；对病情有正确的认识，情绪稳定。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解腹