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高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，职业为建筑工人。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无遗传性疾病史。

（二）发病经过

患者于2025年7月10日无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，自行服用布洛芬胶囊（0.2g/次，每日2次）后，体温可短暂降至37.5℃左右，但几小时后又再次升高。7月12日，患者体温升至39.8℃，并出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约10-15ml/日，伴有咽痛、头痛，遂来我院就诊，门诊以“高热原因待查”收入院。

（三）入院时评估

症状与体征

体温39.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量脓性分泌物。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）C反应蛋白（CRP）：85mg/L。

（3）降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。

（4）胸部X线片：右下肺可见斑片状模糊阴影，考虑肺部感染。

（5）痰培养：待回报。

（6）血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.9℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线片示肺部感染。

（二）清理呼吸道无效

与咳嗽、咳痰，痰液黏稠有关。依据：患者有咳嗽、咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音。

（三）急性疼痛（头痛、肌肉酸痛）

与高热及炎症反应有关。依据：患者主诉头痛、全身肌肉酸痛，VAS评分6分。

（四）活动无耐力

与高热、乏力有关。依据：患者精神萎靡，稍活动即感疲劳、气短。

（五）焦虑

与疾病预后不确定、担心工作受影响有关。依据：患者入院后频繁询问病情，情绪烦躁，睡眠质量差。

（六）知识缺乏

与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。依据：患者对高热的处理方法、用药注意事项等不清楚。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划

（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每小时测量一次。

（2）采取物理降温与药物降温相结合的方法控制体温。

（3）补充足够的水分，促进散热。

（4）保持室内空气流通，调节适宜的温湿度。

护理目标

（1）24小时内患者体温降至38.5℃以下。

（2）72小时内患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），且保持稳定。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划

（1）指导患者有效咳嗽、咳痰的方法。

（2）遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液。

（3）协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

（4）观察痰液的颜色、性质、量及气味，必要时留取标本送检。

护理目标

（1）24小时内患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液易于咳出。

（2）72小时内双肺湿性啰音减少或消失。

（三）针对急性疼痛

护理计划

（1）评估疼痛的程度、性质及持续时间，每4小时评估一次。

（2）遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（3）采取舒适的体位，缓解疼痛。

（4）通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

护理目标

（1）24小时内患者头痛、肌肉酸痛症状减轻，VAS评分降至3分以下。

（2）疼痛不影响患者的休息和睡眠。

（四）针对活动无耐力

护理计划

（1）评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划。

（2）指导患者合理休息，避免过度劳累。

（3）保证充足的营养摄入，增强体力。

护理目标

（1）患者活动耐力逐渐增强，能耐受日常活动（如缓慢行走50米）。

（2）住院期间无因活动耐力不足导致的意外事件发生。

（五）针对焦虑

护理计划

（1）主动与患者沟通，了解其焦虑的原因。

（2）向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其顾虑。

（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（4）创造安静、舒适的住院环境，促进患者休息。

护理目标

（1）48小时内患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（2）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间不少于6小时。

（六）针对知识缺乏

护理计划

（1）向患者讲