肛瘘个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，农民。因“肛门周围反复肿痛、流脓1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1年余前无明显诱因出现肛门周围肿痛，自行涂抹药膏（具体不详）后症状缓解，但此后肛门周围反复出现肿痛，伴有少量脓性分泌物，曾在当地诊所给予抗感染治疗（具体药物及剂量不详），症状时好时坏。1周前上述症状加重，肛门周围肿痛明显，脓性分泌物增多，伴有臭味，遂来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入院。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

肛门局部检查：截石位，肛门6点处可见一外口，呈乳头状突起，挤压外口有脓性分泌物溢出，伴有臭味。肛门指检：6点处可触及条索状硬结通向肛内，距肛缘约3cm处可触及内口，有压痛。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

粪常规+潜血：未见异常。

肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

肛门镜检查：6点处肛窦充血、水肿，可见内口，有脓性分泌物溢出。

瘘管造影：显示瘘管走行较直，内口位于6点处肛窦。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肛瘘感染、炎症刺激及手术创伤有关

患者肛门周围肿痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响休息和睡眠。

（二）有感染加重的风险：与肛瘘反复感染、手术创伤及局部卫生不良有关

患者肛门周围有脓性分泌物，白细胞计数及中性粒细胞百分比高于正常，提示存在感染。

（三）排便异常：与疼痛、恐惧排便及肠道功能紊乱有关

患者因肛门疼痛而恐惧排便，近3天排便次数减少，每次排便时疼痛加剧。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及预后有关

患者对疾病的治疗和预后存在担忧，表现为情绪紧张、睡眠不佳。

（五）知识缺乏：与对肛瘘疾病知识、手术治疗及术后护理了解不足有关

患者对肛瘘的病因、治疗方法及术后注意事项不清楚，询问较多相关问题。

（六）潜在并发症：出血、肛门失禁、肛瘘复发

肛瘘手术后可能出现这些并发症，需要密切观察和预防。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，采取有效的止痛措施，如药物止痛、物理止痛等；提供舒适的休息环境，指导患者放松技巧。

目标：患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下，能够安静休息和睡眠。

（二）感染预防计划与目标

计划：保持肛门局部清洁干燥，定期更换敷料；遵医嘱合理使用抗生素；观察伤口愈合情况，及时发现感染迹象。

目标：患者感染得到控制，伤口无红肿、渗液，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。

（三）排便护理计划与目标

计划：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，多饮水；养成定时排便的习惯，避免排便时过度用力；必要时使用缓泻剂。

目标：患者排便通畅，无便秘或腹泻，排便时疼痛减轻。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、手术治疗效果及成功案例，减轻其焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（五）健康教育计划与目标

计划：向患者讲解肛瘘的病因、治疗方法、术后护理要点及预防复发的措施；指导患者正确进行肛门局部护理和功能锻炼。

目标：患者能够掌握肛瘘相关知识和自我护理技能，复述出术后注意事项。

（六）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者生命体征及伤口情况，观察有无出血、肛门失禁等迹象；指导患者术后避免剧烈运动和过度用力；定期复查。

目标：患者未出现出血、肛门失禁、肛瘘复发等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分。为患者提供安静、舒适的病房环境，指导其采用深呼吸、听音乐等放松技巧，减轻疼痛。

感染预防：协助患者每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，保持肛门局部清洁。观察脓性分泌物的颜色、性质和量，及时更换污染的敷料。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染加重。

排便护理：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000ml以上。