肛裂个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，已婚，职业为办公室职员。因“排便时肛门疼痛伴便血2月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，饮水量较少，约500-800ml/日，久坐时间较长，缺乏运动。

（二）病情发展情况

患者2月前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，呈撕裂样，排便后疼痛可缓解，数分钟后再次出现剧烈疼痛，持续约1-2小时不等。同时伴有便血，为鲜红色，量少，附着于粪便表面或便后滴血。初期未予以重视，自行购买痔疮膏外用，症状未见明显缓解。近1周来，疼痛症状加重，排便时疼痛剧烈，导致患者畏惧排便，每3-4天排便1次，粪便干结呈羊粪状，便血较前增多。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肛裂”收入院。

（三）入院检查数据

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2，营养状况良好。

专科检查：

（1）视诊：肛门外观无明显畸形，肛门缘6点处可见一纵行裂口，长约1.0cm，宽约0.3cm，裂口边缘整齐，底部较浅，可见少量新鲜血迹，周围皮肤轻度红肿。

（2）指诊：肛门括约肌紧张，在6点处可触及明显压痛，未触及明显肿块及硬结，退出手指时指套带有少量鲜红色血迹。

（3）肛门镜检查：6点处可见肛裂溃疡面，基底红润，边缘轻度增生，肛管皮肤无明显异常，直肠黏膜光滑，无充血、水肿及占位性病变。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围内。

影像学检查：腹部平片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肛裂溃疡面受粪便刺激及肛门括约肌痉挛有关。患者排便时及排便后出现剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为7-8分，影响患者睡眠及日常生活。

（二）便秘

与患者畏惧排便导致排便次数减少、饮食中膳食纤维摄入不足、饮水量少及缺乏运动有关。患者每3-4天排便1次，粪便干结呈羊粪状，排便困难。

（三）焦虑

与疼痛剧烈、担心病情预后及对治疗方案不了解有关。患者入院后表现为情绪紧张、烦躁，频繁向医护人员询问病情及治疗效果。

（四）知识缺乏

与患者对肛裂的病因、治疗方法、预防措施及康复护理知识不了解有关。患者既往未接受过相关健康教育，对疾病认识不足。

（五）潜在并发症：感染

与肛裂溃疡面存在、局部卫生不良有关。患者肛裂部位有少量血迹，周围皮肤轻度红肿，存在感染的风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者温水坐浴，促进局部血液循环，缓解括约肌痉挛；调整饮食，保持大便通畅，减少粪便对肛裂面的刺激。

目标：入院3天内，患者疼痛评分（VAS）降至4分以下；出院时，患者疼痛症状明显缓解或消失。

（二）便秘护理计划与目标

计划：指导患者增加饮水量，每日饮水量达到1500-2000ml；增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等；适当进行运动，如散步、慢跑等；必要时遵医嘱使用缓泻剂，软化大便，促进排便。

目标：入院1周内，患者排便次数增加至每日1次或每2日1次；粪便性状变软，呈成形软便；出院时，患者养成规律排便的习惯，无排便困难。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰；向患者介绍肛裂的疾病知识、治疗方法及成功案例，减轻患者的顾虑；鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

目标：入院3天内，患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理；出院时，患者情绪稳定，对疾病预后有信心。

（四）知识缺乏护理计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者介绍肛裂的病因、临床表现、治疗方法、预防措施及康复护理知识；解答患者的疑问，确保患者理解相关知识。

目标：入院1周内，患者能说出肛裂的常见病因及预防措施；出院时，患者能掌握正确的饮食、排便及肛门护理方法。

（五）潜在并发症预防计划与目标

计划：保持肛门局部清洁干燥，指导患者便后用温水清洗肛门；遵医嘱局部涂抹抗生素软膏，预防感染；密切观察肛裂部位的情况，如出现红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象，及时报告医生处理。

目标：住院期间，患者肛裂部位无感染发生；出院时，肛裂创面逐渐愈合。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时评估患者的疼痛程度，采