肝癌个案护理.docxVIP

肝癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，农民，于2025年3月10日因“持续性右上腹疼痛2周，伴乏力、消瘦”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律服用抗病毒药物，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。长期吸烟，每日20支，饮酒史30年，每日饮白酒约200ml。

（二）病情发展

患者2周前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，呈胀痛感，夜间明显，影响睡眠。同时伴有全身乏力，食欲减退，进食量较前减少约1/2，体重在2周内下降5kg。无恶心、呕吐，无黄疸、发热等症状。发病后未行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊。

（三）检查数据

实验室检查

（1）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.86。

（2）肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）850ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。

（3）乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）5.6×10?copies/ml。

（4）血常规：白细胞计数（WBC）3.8×10?/L，红细胞计数（RBC）3.5×1012/L，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L。

（5）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5s，国际标准化比值（INR）1.2。

影像学检查

（1）腹部超声：肝右叶可见一大小约5.2cm×4.8cm的低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，门静脉内可见癌栓形成。

（2）腹部增强CT：肝右叶占位性病变，大小约5.5cm×5.0cm，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，呈“快进快出”表现，门静脉右支可见充盈缺损，考虑肝癌伴门静脉癌栓形成。肝内可见多个小结节，考虑转移灶。

（3）胸部X线：双肺未见明显异常。

病理检查

在超声引导下行肝穿刺活检，病理结果提示肝细胞癌（中分化）。

（四）入院诊断

原发性肝癌（肝细胞癌，中分化，肝右叶，伴门静脉癌栓形成及肝内转移）

慢性乙型病毒性肝炎

肝功能不全（Child-PughB级）

（五）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重52kg，身高170cm，体质指数（BMI）17.9kg/m2。

皮肤黏膜：无黄染，无蜘蛛痣、肝掌，弹性稍差。

腹部：腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

其他：双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）心理社会评估

患者得知病情后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但因家庭经济条件一般，存在一定的经济压力。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人和邻里。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肝癌肿瘤压迫周围组织、肝包膜受牵拉有关

患者主诉右上腹持续性疼痛，VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。

（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗增加有关

患者近2周进食量减少约1/2，体重下降5kg，白蛋白30g/L，BMI17.9kg/m2，存在营养不良。

（三）焦虑：与疾病预后不佳、担心治疗效果及医疗费用有关

患者情绪低落，对治疗缺乏信心，常唉声叹气，夜间入睡困难。

（四）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝癌破裂出血

患者有慢性乙肝病史，肝功能不全，门静脉癌栓形成，存在上述并发症的潜在风险。

（五）知识缺乏：与对肝癌疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关

患者及家属多次询问病情及治疗相关问题，对化疗、介入治疗等方法不了解。

（六）活动无耐力：与疼痛、营养不良、肿瘤消耗有关

患者感全身乏力，日常活动如穿衣、洗漱后即感疲劳。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：评估疼痛的性质、程度、持续时间等；遵医嘱给予止痛药物；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等；观察止痛效果及药物不良反应。

目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间不少于6小时。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

计划：评估患者营养状况及饮食喜好；制