肝移植个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民。因“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期8年，加重伴意识模糊3天”于2024年3月12日急诊入院。患者8年前确诊乙型病毒性肝炎肝硬化，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗，期间反复出现腹水、食管静脉曲张破裂出血等并发症。3天前无明显诱因出现意识模糊、行为异常，家属发现其计算能力下降、昼夜颠倒，遂送至我院就诊。

（二）入院查体

体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压105/65mmHg。身高172cm，体重58kg，BMI19.6kg/m2。神志嗜睡，呼之能应，定向力障碍。皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹膨隆，腹围98cm，腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。扑翼样震颤阳性。

（三）辅助检查

实验室检查：

肝功能：总胆红素385.6μmol/L，直接胆红素212.3μmol/L，谷丙转氨酶198U/L，谷草转氨酶235U/L，白蛋白22g/L，球蛋白35g/L，白球比0.63；

凝血功能：凝血酶原时间28.5秒，国际标准化比值（INR）2.6，活化部分凝血活酶时间65.2秒；

血氨：185μmol/L；

血常规：白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白85g/L，血小板45×10?/L；

乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）：3.5×103IU/mL；

电解质：血钾3.1mmol/L，血钠128mmol/L，血氯92mmol/L。

影像学检查：

腹部CT：肝硬化，肝右叶萎缩，左叶代偿性增大，大量腹水，脾大（脾厚5.8cm，长径16.5cm），食管胃底静脉曲张。

头颅MRI：未见明显脑血管病变，脑内少许脱髓鞘改变。

内镜检查：

胃镜：食管中下段可见3条曲张静脉，呈串珠状，红色征阳性；胃底可见迂曲血管团。

（四）诊断结果

乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

肝性脑病（Ⅲ期）

自发性腹膜炎？

电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）

中度贫血

血小板减少症

（五）治疗经过

入院后予禁食、持续低流量吸氧，静脉输注白蛋白、支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸降血氨，呋塞米联合螺内酯利尿，头孢哌酮舒巴坦抗感染，乳果糖灌肠，纠正电解质紊乱等治疗。经积极治疗后，患者神志逐渐清醒，血氨降至65μmol/L，总胆红素降至210μmol/L，但肝功能仍处于衰竭状态，符合肝移植手术指征。完善术前评估后，于2024年3月25日在全身麻醉下行同种异体原位肝移植术，手术历时6小时20分钟，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆600ml，手术过程顺利。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍

与肝功能衰竭导致血氨升高、肝性脑病有关。患者入院时神志嗜睡，定向力障碍，扑翼样震颤阳性，血氨185μmol/L。

（二）体液过多

与门静脉高压、低蛋白血症引起腹水及双下肢水肿有关。患者腹围98cm，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，白蛋白22g/L。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、消化吸收功能障碍、食欲下降有关。患者BMI19.6kg/m2，血红蛋白85g/L，白蛋白22g/L。

（四）有感染的风险

与机体免疫力低下、大量腹水、侵入性操作有关。患者白细胞3.2×10?/L，肝硬化失代偿期长期卧床。

（五）潜在并发症：消化道出血

与食管胃底静脉曲张有关。胃镜提示食管中下段曲张静脉红色征阳性。

（六）焦虑与恐惧

与疾病预后不佳、手术风险高有关。患者及家属对肝移植手术成功率、术后恢复及治疗费用存在担忧。

（七）知识缺乏

与对肝移植手术流程、术后护理及抗排异药物使用知识不足有关。患者及家属未能准确描述术后注意事项。

（八）术后潜在并发症：急性排斥反应、胆道并发症、感染

与移植术后免疫抑制状态、手术创伤有关。肝移植术后常见并发症发生率较高，需密切监测。

三、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

意识障碍护理

目标：患者术前神志清醒，血氨维持在正常范围（18-72μmol/L），扑翼样震颤阴性。

措施：密切监测神志、瞳孔变化，每2小时评估意识状态；遵医嘱使用降血氨药物，观察药物疗效及不良反应；保持大便通畅，每日予乳果糖灌肠1-2次；限制蛋白质摄入，每日不超过0.5g/kg。

体液过多护理

目标：患者术前腹围缩小至90cm以下，双下肢水肿减轻至轻度。

措施：每日测量腹围、体重，记录24小时出入量；遵医嘱输注白蛋白后使用利尿剂，观察利尿效果；抬高双下肢，促进静脉回流；避免穿过紧衣物，防止皮肤破损。

营养支持护理

目标：患者术前白蛋白提升至25g/L以上，血红蛋白维持在8