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颈静脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，因“左侧颈部肿胀伴疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；1年前因“右侧gu骨颈骨折”行“右侧人工全髋关节置换术”，术后恢复良好，可独立行走。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧颈部肿胀，呈持续性胀痛，无放射痛，伴轻微头晕，无头痛、恶心呕吐，无视物模糊、肢体麻木无力。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛稍缓解，未予重视。1天前上述症状加重，左侧颈部肿胀明显加剧，疼痛评分由3分升至6分（NRS评分法），头晕症状较前明显，活动后加重，休息后稍缓解。遂来我院就诊，门诊行颈部血管超声检查提示“左侧颈内静脉、颈外静脉血栓形成，管腔部分闭塞”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠约5小时，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。左侧颈部明显肿胀，范围自下颌角至锁骨上窝，皮肤张力增高，皮温稍高于右侧，触痛阳性，无波动感，未触及明显肿块；右侧颈部对称，无肿胀及压痛。双侧眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，左侧颈静脉充盈明显，右侧颈静脉无充盈。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左侧下肢无肿胀，右侧下肢可见手术瘢痕，无红肿、压痛，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/L（参考值0-0.55mg/L）。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均未见明显异常。

2.影像学检查：颈部血管超声（2025年3月10日，门诊）：左侧颈内静脉起始段至锁骨下静脉入口处可见低回声充填，管腔狭窄约70%，CDFI示血流信号充盈缺损；左侧颈外静脉中段可见混合回声血栓，管腔狭窄约50%，血流速度减慢。胸部CT平扫：双肺未见明显炎症、结核及肿瘤征象，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。头颅CT：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.左侧颈内静脉、颈外静脉血栓形成；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。颈静脉血栓形成根据血栓部位分型为左侧颈内静脉+颈外静脉混合血栓形成，根据管腔狭窄程度分型为中度狭窄（50%-70%）。

（六）风险评估

1.血栓脱落风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型，患者年龄＞60岁（2分），有高血压病史（1分），有糖尿病病史（1分），有手术史（1分，1年内），总分5分，属于高血栓风险人群，存在血栓脱落引发肺栓塞的风险。

2.出血风险评估：采用HAS-BLED出血风险评分，患者年龄＞65岁（1分），有高血压病史（1分），有糖尿病病史（1分），无肝肾功能异常、出血病史、凝血功能障碍、饮酒史等，总分3分，属于中出血风险人群。

3.跌倒风险评估：