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颈颅综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复头晕、头痛3月余，加重伴右上肢麻木1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者退休前长期从事伏案备课工作，每日持续低头时间约6-8小时，退休后喜爱刺绣，每日低头刺绣2-3小时。近3月来无明显诱因出现头晕，呈阵发性，多于低头刺绣或久坐后发作，休息后可缓解，伴双侧颞部胀痛，呈搏动性，疼痛VAS评分4-5分；1周前上述症状加重，头晕发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至30-60分钟，右上肢自肘关节以下出现麻木感，以尺侧为主，夜间麻木症状明显，影响睡眠，为求进一步诊治收入我科。

（二）入院体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈椎生理曲度变直，C3-C6棘突及椎旁肌肉压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+），双侧霍夫曼征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，右侧上肢肌力5级，左侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力5级，右侧前臂尺侧及手部尺侧2指皮肤感觉减退，左侧感觉正常，病理征未引出。

（三）辅助检查结果

1.颈椎MRI（2025年7月8日，外院）：颈椎生理曲度变直，C3-C4、C4-C5、C5-C6椎间盘向后突出，C5-C6椎间盘突出明显，压迫硬膜囊及右侧神经根，相应水平黄韧带略增厚，颈椎椎体边缘可见骨质增生。

2.经颅多普勒超声（TCD，2025年7月9日，外院）：左侧大脑前动脉血流速度减慢（Vs：45-/s，正常参考值50-80-/s），右侧椎动脉血流速度轻度增高（Vs：75-/s，正常参考值40-70-/s），余颅内血管血流速度及频谱形态未见明显异常。

3.血常规（2025年7月10日，本院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.生化检查（2025年7月10日，本院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

5.血压动态监测（2025年7月11日，本院）：24小时平均血压132/81mmHg，白昼平均血压135/83mmHg，夜间平均血压128/78mmHg，最高血压142/86mmHg（出现在上午10时，患者正在低头整理物品），最低血压125/75mmHg（出现在凌晨3时，睡眠中）。

6.视觉模拟评分（VAS）：头晕VAS评分6分，头痛VAS评分5分，右上肢麻木VAS评分4分，睡眠质量PSQI评分7分（提示睡眠质量较差）。

（四）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合颈椎病诊治与康复指南（2021年版）诊断标准，入院诊断为：1.颈颅综合征（混合型，以神经根型及椎动脉型为主）；2.高血压病2级（很高危组）；3.颈椎退行性病变（C3-C6椎间盘突出，颈椎骨质增生）。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，性格较为开朗，但因近1周症状加重，担心病情x影响日常生活及刺绣爱好，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济条件良好，能承担治疗及护理费用。患者对颈颅综合征疾病知识了解较少，存在“头晕就是高血压引起”的认知误区，对治疗及护理配合度有待提高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈椎间盘突出压迫神经根、椎旁肌肉紧张有关。

2.有受伤的风险：与头晕发作导致体位不稳有关。

3.感知觉紊乱：右上肢麻木，与颈椎间盘突出压迫右侧神经根有关。

4.睡眠形态紊乱：与夜间头晕、上肢麻木症状加重有关。

5.焦虑：与担心病情预后、影响日常生活有关。

6.知识缺乏：缺乏颈颅综合征的疾病知识、康复锻炼方法及自我护理技巧。

7.潜在并发症：高血压急症、脑血管意外、神经根损伤加重。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状缓解，头晕VAS评分降至≤3分，头痛