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颈内动脉斑块护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕3月余，加重伴右侧肢体麻木1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前头晕症状加重，发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至20-30分钟，同时出现右侧上肢及下肢麻木感，无头痛、呕吐，无视物模糊及肢体无力，无言语不清及意识障碍。为求进一步诊治，就诊于我院神经内科门诊，门诊行颈动脉超声检查提示“左侧颈内动脉起始段混合回声斑块，大小约12.3mm×3.5mm，管腔狭窄率约45%；右侧颈内动脉起始段软斑，大小约8.6mm×2.8mm，管腔狭窄率约30%”，门诊以“颈内动脉斑块”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压达165/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-10.0mmol/L。否认冠心病、高脂血症病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮用白酒约100ml，偶尔饮酒。已婚，配偶及子女健康。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无脑血管疾病家族史。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。意识清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧上肢及下肢浅感觉减退，左侧肢体感觉正常，双侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血脂四项：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。空腹血糖7.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（正常参考值4.0-6.0%）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围内。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。

2.影像学检查：颈动脉超声（2025年7月14日门诊）：左侧颈内动脉起始段可见混合回声斑块，大小约12.3mm×3.5mm，斑块处管腔内径狭窄，狭窄率约45%；右侧颈内动脉起始段可见软斑，大小约8.6mm×2.8mm，管腔狭窄率约30%；双侧颈总动脉、颈外动脉及椎动脉走行正常，内膜毛糙，未见明显斑块及狭窄。头颅CT（2025年7月15日入院后）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。头颅MRI+MRA（2025年7月16日）：脑内未见明显急性梗死灶，左侧颈内动脉颅内段血流信号稍减弱，右侧颈内动脉颅内段血流信号正常，Willis环完整。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：各房室内径正常，室壁厚度正常，左室射血分数65%，各瓣膜形态及活动未见异常。

（五）护理评估总结

患者为老年男性，存在高血压、2型糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖等多种颈内动脉斑块危险因素。目前主要临床表现为反复头晕伴右侧肢体麻木，颈动脉超声提示双侧颈内动脉斑块形成，左侧管腔狭窄率