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颈淋巴瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“发现右侧颈部肿块1月余，进行性增大伴乏力2周”于2025年3月10日入院。患者1月前无意中发现右侧颈部有一黄豆大小肿块，无疼痛、瘙痒，未予重视。2周前自觉肿块逐渐增大至鸡蛋大小，伴明显乏力、活动后气促，夜间盗汗，体重较前1月下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部肿块性质待查”收入肿瘤科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；偶饮酒，少量。家族中无类似疾病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧颈部可触及一约4-×5-大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。左侧颈部未触及明显肿大淋巴结，腋窝、腹gu沟等其他浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，口唇略干燥。

3.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，伸舌居中，扁桃体无肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.5×1012/L，血小板计数210×10?/L。血生化（2025-3-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L），β?-微球蛋白3.2mg/L（正常参考值1-3mg/L）。血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL（正常），甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL（正常）。

2.影像学检查：颈部超声（2025-3-9，门诊）：右侧颈部可见多个低回声结节，较大者约4.2-×5.1-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性病变可能。胸部CT（2025-3-10）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部CT（2025-3-10）：肝脾未见明显肿大，实质内未见异常密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结，胆囊、胰腺、双肾未见异常。

3.病理检查：右侧颈部肿块穿刺活检（2025-3-11）：镜下可见弥漫性分布的异型淋巴细胞，免疫组化结果：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（约80%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。

（四）心理社会评估

患者入院后得知自己确诊为淋巴瘤，情绪低落，焦虑不安，担心疾病预后及治疗费用。与家属沟通了解到，患者平时性格较为内向，退休后社交活动较少，家庭经济状况一般，妻子身体健康，子女均在外地工作，能够给予精神和经济支持，但陪伴时间有限。患者对疾病相关知识了解甚少，存在较多疑问，如治疗方案、副作用等，渴望得到医护人员的详细解释和指导。

（五）营养状况评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者近1月体重下降5kg，占原体重的7.4%（原体重约67kg），伴乏力、食欲下降，白蛋白32g/L低于正常，综合评定为中度营养不良。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及治疗费用有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

3.体温过高：与肿瘤细胞代谢旺盛、机体免疫反应有关。

4.乏力：与贫血、肿瘤