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颈动脉狭窄脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

2.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，对答尚切题，但言语表达欠流利，有轻度构音障碍。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏。左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抵抗阻力，下肢可屈膝屈髋但不能站立），右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常。左侧腱反射（++），右侧腱反射（++），左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧稍减退，位置觉、振动觉正常。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。

4.其他系统评估：头颅无畸形，颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，双侧颈动脉听诊可闻及轻度收缩期杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年3月10日14:30）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，提示急性脑梗死可能；脑沟、脑回增宽，脑室系统略扩大，提示脑萎缩。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月10日18:00）：右侧基底节区、放射冠区可见新发梗死灶（DWI高信号）；右侧颈内动脉起始段狭窄约70%，右侧大脑中动脉M1段狭窄约50%，左侧颈内动脉起始段狭窄约30%，余颅内血管未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

5.心脏彩超：各房室内径正常，室壁厚度正常，左室射血分数65%，各瓣膜形态、活动正常，未见明显反流。

（四）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、影像学检查及既往病史，入院诊断为：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区、放射冠区）；2.颈动脉狭窄（右侧颈内动脉起始段70%狭窄，左侧颈内动脉起始段30%狭窄）；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病。

脑卒中分型：按TOAST分型为大动脉粥样硬化型；按OCSP分型为部分前循环梗死（PACI）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与右侧基底节区、放射冠区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢或传导通路导致构音障碍有关。

3.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍导致*局部皮肤受压有关。

5.营养失调：高于机体需要量与糖尿病、血脂异常，饮食控制不佳有关。

6.知识缺乏与对颈动脉狭窄脑梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

7.焦虑与担心疾病预后、肢体功能恢复情况有关。

8.潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成、低血糖、高血糖等。

（二）护理目标

1.患者住院期间左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时上肢肌力达到4级，下肢肌力达到4+级，能够独立完成简单的日常生活活动（如穿衣、进食、洗漱）。

2.患者言语表达能力逐渐改善，出院时能够清晰、流利地进行日常交流，构音障碍明显减轻。

3.患者