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颈动脉硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕3月余，加重伴右侧肢体麻木1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳，近3月自测血压波动于150-160/90-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；有吸烟史40年，每日吸烟20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约100ml。否认冠心病、脑血管疾病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无视物旋转、恶心呕吐，无头痛、肢体无力，休息后可稍缓解，未予重视。1周前头晕症状加重，伴右侧肢体麻木，以右手及右下肢明显，麻木感呈阵发性，每次持续约5-10分钟，每日发作3-4次，无肢体活动障碍、言语不清、口角歪斜等症状。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，行颈动脉超声检查提示：左侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成（软斑），大小约12.5mm×3.8mm，狭窄程度约45%；右侧颈内动脉起始段粥样硬化斑块形成（混合斑），大小约8.2mm×2.5mm，狭窄程度约30%。门诊以“颈动脉硬化伴斑块形成”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/92mmHg，身高170-，体重78kg，BMI26.9kg/m2。意识清楚，精神可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双侧颈动脉搏动可触及，左侧颈动脉听诊区可闻及轻度收缩期杂音，右侧未闻及杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体痛觉、触觉稍减退，左侧正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；同型半胱氨酸18μmol/L（参考值5-15μmol/L）。

2.影像学检查：颈动脉超声（2025年7月10日，我院门诊）：左侧颈总动脉分叉处可见一大小约12.5mm×3.8mm的低回声斑块（软斑），*局部管腔狭窄程度约45%；右侧颈内动脉起始段可见一大小约8.2mm×2.5mm的混合回声斑块，*局部管腔狭窄程度约30%；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉血流速度尚正常，血流方向未见异常。头颅CT（2025年7月10日，我院门诊）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑萎缩。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，左室射血分数65%，未见明显节段性室壁运动异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现、既往病史及辅助检查结果，目前诊断为：1.颈动脉硬化伴双侧颈动脉斑块形成（左侧颈总动脉分叉处软斑，狭窄45%；右侧颈内动脉起始段混合斑，狭窄30%）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白胆固醇升高）；5.高同型半胱氨酸血症。

病情评估：患者存在多种心脑血管疾病危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖（BMI＞24kg/m2）及高同型半胱氨酸血症，且已出现头晕、右侧肢体麻木等脑缺血症状，颈动脉超声提示存在不稳定斑块（左侧软斑），具有较高的脑卒中风险。患者目前意识清楚，肢体肌力正常，但右侧肢体感觉减退，需密切观察病情变化，防止病情x。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与颈动脉硬化导致脑供血不足引起头晕有关。

2.