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颈面部放线菌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“左侧颈部肿胀疼痛2月余，加重伴皮肤破溃1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现左侧颈部轻微肿胀，伴间歇性胀痛，无发热、寒战，自行口服“头孢类抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前肿胀范围逐渐扩大，累及左侧颌下及面颊部，*局部皮肤温度升高，触痛明显，随后出现皮肤破溃，流出淡黄色脓性分泌物，伴有恶臭，遂来我院就诊。门诊以“颈部软组织感染”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。

2.专科检查：左侧颈部、颌下及面颊部可见弥漫性肿胀，范围约8-×10-，边界不清，*局部皮肤发红、皮温升高，触痛（+），质地较硬，左侧颈部皮肤可见3处破溃口，直径分别为0.5-、1.0-、1.2-，有淡黄色脓性分泌物溢出，伴有恶臭，挤压破溃口周围可见分泌物增多。左侧颌下淋巴结肿大，直径约2-，活动度差，触痛（+）。口腔检查：口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，左侧扁桃体无肿大，咽喉部黏膜轻度充血。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。

2.病原学检查：取破溃口分泌物行涂片检查，可见革兰阳性杆菌，呈分枝状排列，部分可见硫磺颗粒。分泌物培养结果提示放线菌生长（培养时间5天）。

3.影像学检查：颈部超声检查：左侧颈部及颌下区可见弥漫性软组织增厚，回声不均匀，内可见多个低回声结节，较大者约2.0-×1.5-，部分结节内可见液性暗区，彩色多普勒血流显像示病灶内血流信号丰富。颈部CT检查：左侧颈部、颌下及面颊部软组织肿胀，脂肪间隙模糊，可见多发低密度灶，部分病灶内可见气体影，左侧颌下淋巴结肿大，增强扫描可见病灶边缘强化。

（四）疾病诊断与分型

根据患者的临床表现、专科检查、辅助检查结果，结合病原学检查发现放线菌，明确诊断为“颈面部放线菌病”。参照放线菌病的临床分型，该患者属于颈面型（约占放线菌病的60%~70%），病变主要累及颈部、颌下及面颊部软组织。

（五）心理社会评估

患者因颈部及面颊部肿胀、皮肤破溃流脓，外观形象改变明显，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、烦躁情绪。患者为农民，家庭经济条件一般，对治疗费用存在担忧。家属对疾病知识了解较少，表现出紧张和无助，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感染：与放线菌感染引起颈部软组织炎症有关，证据为患者左侧颈部肿胀、皮肤破溃流脓，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，分泌物培养出放线菌。

2.疼痛：与*局部软组织炎症、肿胀及皮肤破溃有关，证据为患者主诉颈部肿胀疼痛，触痛（+）。

3.皮肤完整性受损：与放线菌感染导致皮肤破溃有关，证据为左侧颈部皮肤可见3处破溃口，有脓性分泌物溢出。

4.焦虑：与疾病外观形象改变、担心预后及治疗费用有关，证据为患者出现焦虑、烦躁情绪，家属紧张无助。

5.知识缺乏：与患者及家属对颈面部放线菌病的病因、治疗方法、护理要点及预后了解不足有关，证据为患者及家属频繁向医护人员询问疾病相关知识。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与感染消耗增加、食欲下降有关，患者目前精神萎靡，需警惕营养摄入不足。

（二）护理目标

1.感染得到有效控制：患者体温恢复正常（≤37.2℃），血常规、CRP