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创伤性手指缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，42岁，已婚，育有一子一女，为某机械加工厂操作工，工龄15年。患者于2025年3月12日14时30分在工作中操作车床时，因工件固定不稳突发甩脱，右手食指、中指被高速旋转的刀具切割致离断，当即出现大量出血，疼痛剧烈，由同事紧急送至我院急诊科就诊，急诊以“右手食指、中指创伤性缺如”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：右手食指、中指切割伤后疼痛、出血1小时。现病史：患者1小时前在车间操作车床加工零件时，因工件未完全固定，在车床高速运转过程中工件突然松动甩脱，右手食指、中指前端不慎接触到旋转的合金刀具，随即出现指尖离断，伤口处持续性喷射状出血，伴剧烈疼痛，疼痛VAS评分8分。同事立即用干净纱布按压伤口止血，并拨打120急救电话，急诊途中持续按压止血，出血量约300ml。入院时患者神志清楚，精神紧张，面色苍白，诉口渴、头晕。急诊行右手创面简单清创包扎后，完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等检查，为进一步治疗收入骨科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175cm，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，急性病容，精神紧张，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左上肢及双下肢活动正常，感觉无异常。

专科检查：右手食指自近节指骨中段以远缺如，中指自中节指骨远端以远缺如，创面不规则，可见骨断端外露，边缘皮肤软组织挫伤明显，创面仍有少量渗血。右手掌部轻度肿胀，食指、中指残端压痛剧烈，被动活动时疼痛加剧。右手其余手指（拇指、无名指、小指）活动正常，感觉存在，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。腕关节活动正常，桡动脉搏动可触及，强度正常。

（四）辅助检查

血常规（2025-03-1215:30）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间15.0秒。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。右手正斜位X线片（2025-03-1216:00）：右手食指近节指骨中段骨质连续性中断，断端可见碎骨片；中指中节指骨远端骨质连续性中断，断端锐利，未见明显移位；其余掌指骨骨质结构完整，关节间隙正常，未见骨折及脱位征象。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征相对平稳，但存在创面疼痛（VAS8分）、渗血，右手掌部肿胀，食指、中指残端感觉敏锐，压痛明显。由于创伤及出血，患者出现轻度头晕、口渴，提示可能存在轻度失血性贫血。右手功能受限，暂时无法完成抓握、书写等精细动作。

2.心理状态评估：患者因突发意外导致手指缺如，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心伤口愈合情况、术后手部功能恢复及对未来工作和生活的影响。与患者沟通时，其语速较快，情绪紧张，反复询问“手指还能恢复吗？以后还能干活吗？”等问题，睡眠质量预计会受到影响。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，妻子及子女对其关心照顾周到，同事也表示会提供必要的帮助。但患者作为家庭主要劳动力，担心因手部残疾导致收入减少，给家庭带来经济负担，社会角色适应存在潜在压力。

4.健康知识水平评估：患者对创伤性手指缺如的术后护理、功能锻炼方法及康复注意事项了解甚少，仅知道需要“好好养伤”，缺乏系统的健康知识，需加强健康教育。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与手指创伤、组织损伤及骨断端刺激有关，表现为VAS评分8分，残端压痛剧烈。

2.有感染的风险：与创面暴露、骨断端外露、皮肤软组织挫伤及机体抵抗力下降有关。

3.体液不足的风险：与创伤后出血有关，患者已出血约300ml，目前存在口渴、头晕等症状。

4.焦虑：