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创伤性湿肺的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日16:30因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者家属代诉：患者驾驶货车与前方车辆追尾，胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困难、胸闷、烦躁不安，无咯血、昏迷及抽搐。急诊予吸氧、心电监护后急送入院，门诊以“创伤性湿肺、多处肋骨骨折”收住胸外科。

（二）入院时病情评估

1.意识与生命体征：意识清楚，急性病容，烦躁不安，问答切题。体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（鼻导管吸氧5L/min）。

2.专科查体：胸廓对称无畸形，左侧胸壁压痛明显，第4-7肋骨腋前线处可触及骨擦感，局部肿胀。双肺呼吸音粗，左肺中下野可闻及广泛湿啰音，右肺呼吸音稍减弱。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，无畸形。

3.辅助检查结果：

（1）血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

（2）血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.2mmol/L，HCO??22.5mmol/L。

（3）胸部CT：左侧第4-7肋骨骨折，断端移位不明显；双肺野可见散在斑片状模糊影，以左肺中下叶为主，肺纹理增粗、紊乱，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔可见少量液性密度影，深度约2cm。

（4）心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。

（5）肝肾功能、电解质、凝血功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者存在气体交换受损，表现为呼吸困难、SpO?低、血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭；疼痛评分（NRS）7分，疼痛部位主要在左侧胸壁；清理呼吸道能力下降，痰液黏稠不易咳出；存在体液失衡风险，血气分析提示轻度代谢性酸中毒。

2.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心病情预后及治疗费用，出现烦躁、焦虑情绪，家属陪伴在旁，情绪紧张，对疾病相关知识了解较少，渴望获得护理指导。

3.安全风险评估：患者因疼痛活动受限，存在跌倒风险；烦躁时可能自行拔除氧气管、监护导线等，存在管路滑脱风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织损伤、肺顺应性降低、胸腔积液有关。

2.急性疼痛与肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。

3.清理呼吸道无效与痰液黏稠、疼痛不敢咳嗽有关。

4.焦虑与担心病情预后及治疗费用有关。

5.有跌倒的风险与疼痛导致活动受限有关。

6.有管路滑脱的风险与患者烦躁不安有关。

7.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、肺不张。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

（1）患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

（2）患者疼痛评分降至3分以下，能耐受深呼吸和有效咳嗽。

（3）患者能有效咳出痰液，双肺湿啰音减少。

（4）患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。

（5）无跌倒、管路滑脱等安全事件发生。

2.长期目标（入院14天内）：

（1）患者肺部炎症吸收，胸部CT提示双肺斑片状影明显减少，胸腔积液消失。

（2）肋骨骨折处疼痛基本消失，能自主进行日常活动。

（3）无肺部感染、呼吸衰竭等并发症发生。

（4）患者及家属掌握创伤性湿肺的康复知识和自我护理方法。

（三）护理计划

1.气体交换受损护理计划：持续心电监护，密切监测生命体征及SpO?；根据病情调整氧疗方式和氧浓度；协助患者采取合适体位，促进肺扩张；遵医嘱使用呼吸兴奋剂、利尿剂等药物，观察药物疗效及不良反应。

2.急性疼痛护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，评估镇痛效果；采用非药物镇痛方法，如冷敷、胸带固定等；指导患者正确的咳嗽、翻身方法，减轻疼痛。

3.清理呼吸道无效护理计划：给予雾化吸入，稀释痰液；定时翻身拍背，促进痰液排出；指导患者有效咳嗽技巧；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。

4.焦虑护理计划：主动与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识和治疗方案；倾听患者的诉求，给予心理支持；鼓励家属参与护理过程，增强患者信心。

5.安全风险护理计划：在床头放置跌倒警示牌，保持病房环境安全；使用约束带（必要时），防止患者自行