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初产头浮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，年龄：26岁，民族：汉族，职业：公司职员，婚姻状况：已婚，孕次：1次，产次：0次，末次月经：2024年1月15日，预产期：2024年10月22日。于2024年10月10日因“孕39+2周，自觉胎动正常，无腹痛、阴道流血流液”入院待产。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，否认传染病接触史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。

（二）主诉与现病史

主诉：孕39+2周，产检发现胎头未入盆1周。现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，各项检查结果均正常。1周前（孕38+2周）产检时，产科医生行腹部触诊发现胎头未入盆，嘱其注意休息，适当活动，密切观察胎动及宫缩情况。今日为进一步待产，来我院就诊，门诊以“孕39+2周，G1P0，头位，初产头浮”收入院。入院时患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷、憋气等不适。食欲、睡眠尚可，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，非近亲结婚。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162cm，体重72kg，BMI27.4kg/m2。神志清楚，精神好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.产科检查：腹部触诊：宫高34cm，腹围98cm，子宫轮廓清晰，胎头位于耻骨联合上方，未入盆，跨耻征阴性。胎心听诊：胎心142次/分，节律整齐，强弱适中。阴道检查：外阴发育正常，已婚未产式。阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈管长约1cm，质软，位置居中，宫口未开，先露部为头，S=-3，胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，出口后矢状径8.5cm，各径线均在正常范围。

（五）辅助检查

1.血常规（2024年10月10日）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.尿常规（2024年10月10日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（±），红细胞（-），白细胞（-），比重1.020，pH值6.5，结果正常。

3.肝肾功能（2024年10月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸230μmol/L，各项指标均正常。

4.凝血功能（2024年10月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.0g/L，结果正常。

5.胎心监护（2024年10月10日）：NST反应型，基线胎心140次/分，变异幅度15-20bpm，变异频率6-8次/分，无晚期减速及变异减速，胎动时胎心加速明显，加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒。

6.产科B超（2024年10月10日）：宫内单活胎，头位，双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围33.0cm，股骨长7.2cm，估算胎儿体重3200g±200g。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ+级。羊水最大深度4.5cm，羊水指数12.0cm，羊水透