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出血倾向的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，无业，于2025年3月10日因“皮肤瘀斑、牙龈出血3天，加重伴鼻出血1天”入院。主诉3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，呈针尖至硬币大小，压之不褪色，伴牙龈自发性出血，晨起刷牙时明显，未予重视。1天前上述症状加重，双上肢及躯干出现多处新瘀斑，同时出现左侧鼻出血，自行按压20分钟后止血，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示血小板计数（PLT）12×10?/L，以“血小板减少原因待查”收入血液内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

（二）现病史详细描述

患者3天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑，初始为3-4处，直径约0.5-1cm，呈紫红色，压之不褪色，无瘙痒、疼痛等不适。同时伴牙龈出血，表现为晨起刷牙时牙龈渗血，量不多，漱口后可暂时缓解，但反复发作。患者未及时就医，自行口服“维生素C片”（具体剂量不详），症状无明显改善。1天前，患者发现双上肢、胸腹部出现多处新的瘀斑，部分融合成片，最大直径约3cm。当日上午出现左侧鼻出血，出血量较多，呈鲜红色，自行用卫生纸填塞鼻腔并按压左侧鼻翼20分钟后出血停止。为明确病因，患者遂至我院门诊就诊，查血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，红细胞计数（RBC）3.8×1012/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）12×10?/L。门诊医生结合患者症状及检查结果，以“血小板减少原因待查”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）入院查体结果

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双上肢、胸腹部、双下肢可见散在瘀斑，呈紫红色，压之不褪色，部分融合成片，最大位于左大腿外侧，直径约3cm。左侧鼻腔黏膜稍充血，未见活动性出血，右侧鼻腔正常。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀，牙龈轻度肿胀，探之有少量渗血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数12×10?/L（参考值125-350×10?/L），血小板压积0.012%（参考值0.108%-0.282%），平均血小板体积10.5fL（参考值7-11fL），血小板分布宽度17.2fL（参考值9-17fL）。

2.凝血功能检查（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。

3.生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）11.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（参考值44-133μmol/L），葡萄糖（GLU）5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围