出血性脑梗死的护理个案.docxVIP

出血性脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，民族：汉族，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日10:00，入院科室：神经内科，住院号：20250315008。患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”由家属急诊送入我院，门诊以“急性脑梗死”收入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；否认冠心病、房颤等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族中父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

（二）现病史

患者于2025年3月15日4:00左右在睡眠中突发左侧肢体无力，无法自行翻身，伴言语不清，能听懂他人讲话，但表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院，途中患者病情无明显变化。门诊查头颅CT示：右侧基底节区脑梗死（急性期）。为进一步治疗收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分8分。病程中患者纳差，未进食，未解大小便。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg，SpO2：96%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力降低，肌力2级（上肢可在床面水平移动，不能抬离床面；下肢可轻微屈伸，不能对抗阻力），右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，右侧正常。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月15日门诊）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，范围约2.5cm×1.8cm，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回清晰。提示右侧基底节区脑梗死（急性期）。

2.血常规（2025年3月15日入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

3.凝血功能（2025年3月15日入院时）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.生化检查（2025年3月15日入院时）：空腹血糖8.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。

5.心电图（2025年3月15日入院时）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。

6.头颅MRI+MRA（2025年3月16日）：右侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列呈高信号，提示急性脑梗死；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，狭窄程度约50%，余脑血管未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

2.言语沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。

3.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量与纳差、进食困难有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、被动体位有关。

6.焦虑与疾病突发、担心预后有关。

7.知识缺乏与对出血性脑梗死的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

8.潜在并发症：颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者左侧肢体肌力较前改善，