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出血性痴呆的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日，入院科室：神经内科，住院号：20250315008。患者家属主诉“突发意识模糊、右侧肢体活动不利3天，伴记忆力明显下降1天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不佳，波动在150-170/90-100mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者于2025年3月12日晨起时家属发现其呼之反应迟钝，右侧肢体无法自主活动，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。遂急送至当地医院，行头颅CT检查示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，破入脑室系统。予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h静滴）、控制血压（乌拉地尔泵入）、营养神经（胞磷胆碱钠0.5gqd静滴）等对症治疗。3月14日患者意识状态稍有好转，但家属发现其记忆力明显下降，对近期事件遗忘，无法认出熟悉的家人，情绪烦躁，时有胡言乱语。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“左侧基底节区脑出血、出血性痴呆”收入院。自发病以来，患者精神差，进食少，睡眠紊乱，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg，SpO2：96%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，可简单应答，但言语欠流利，回答问题不切题。GCS评分：E3V4M5，总分12分。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅：无畸形，头皮无血肿，未及压痛。眼耳口鼻：无异常分泌物，外耳道无溢液，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力增高，左侧正常；双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。感觉系统：右侧肢体痛觉减退，左侧正常。共济运动：无法配合完成指鼻试验、跟膝胫试验。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月12日，当地医院）：左侧基底节区可见不规则高密度影，范围约3.5cm×2.8cm×2.5cm，出血量约30ml，邻近脑组织受压移位，脑室系统内可见少量高密度影，中线结构居中。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月15日，我院）：左侧基底节区脑出血，血肿信号符合急性期改变，周围可见水肿带；双侧额颞叶脑沟增宽、脑室轻度扩大；MRA示：左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，余脑血管未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：WBC7.8×10^9/L，N65%，Hb135g/L，PLT220×10^9/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；空腹血糖：7.5mmol/L；糖化血红蛋白：6.8%；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。

4.认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分：15分（总分30分，重度认知障碍）；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分：10分（总分30分，重度认知障碍）；画钟试验：无法完成，仅能画出圆圈，无指针和数字。

5.吞咽功能评估：洼田饮水试验：3级（饮30ml水，有呛咳，能咳出）。

6.日常生活活动能力（ADL）评估：Barthel指数评分：20分（总分100分，重度功能障碍），其中进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，控制大便5分，控制小便5分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分。

（五）护理评估

1.认知功能：患者存在重度认知障碍，表现为记忆力、定向力、注意力、计算力、语言能力均明显受损。对时间、地点、人物定向障碍，无法说出当前日期、所在医院及自己的姓名；近期记忆力严重减退，不能回忆起发病经过及家属探视情况；注意力不集中，交谈时易走神；计算力丧失，无法完成10以内加减法；语言表达欠流利，存在命名性失语，无法说出常见物品名称。

2.吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，进食时易发生呛咳，有误吸风险。

3.肢体