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出血性血小板功能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：45岁，职业：中学教师，婚姻状况：已婚，育有1子。患者因“反复皮肤瘀斑、牙龈出血2周，加重伴鼻出血1天”于2025年8月15日收入我院血液内科。患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，表情焦虑，对病情存在担忧。入院体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160cm。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约2-3cm，压之不褪色，无明显疼痛。同时伴有牙龈出血，刷牙时明显，出血量不多，可自行止住，未予重视。1周前瘀斑数量较前增多，蔓延至双上肢及腹部，牙龈出血频率增加，进食较硬食物后也会出现牙龈渗血。1天前出现鼻出血，出血量约50ml，自行用棉球填塞后出血停止，但仍有间断渗血，遂来我院就诊。门诊查血常规：血小板计数（PLT）32×10?/L，血红蛋白（Hb）115g/L，白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%。门诊以“血小板减少原因待查”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压145/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，术中输血400ml，无输血不良反应。否认药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史。无吸烟、饮酒史。无粉尘、毒物接触史。规律作息，适当运动。

家族史：父母健在，父亲有高血压病史，母亲体健。弟弟无特殊疾病史。否认家族中有出血性疾病或血液系统疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双侧眼睑结膜无苍白，口唇黏膜红润。

2.皮肤黏膜：双下肢可见较多散在瘀斑，呈暗红色，直径2-5cm不等，压之不褪色；双上肢及腹部可见少量散在瘀点、瘀斑；鼻腔黏膜湿润，右侧鼻腔可见少量陈旧性血迹，无活动性出血；牙龈轻度红肿，牙龈缘可见少量渗血，无溃疡及肿物。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，包括颈部、腋窝、腹股沟等部位。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，右侧鼻腔有填塞物，无明显肿胀。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1.5%，嗜碱性粒细胞比例0.5%；血红蛋白115g/L；血小板计数32×10?/L；红细胞计数4.2×1012/L；红细胞压积35%；平均红细胞体积83.3fl；平均红细胞血红蛋白含量27.4pg；平均红细胞血红蛋白浓度329g/L；红细胞分布宽度12.5%；血小板分布宽度18.2fl；平均血小板体积12.5fl。

2.凝血功能检查（2025-08-15入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒）；活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒）；凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值14-21秒）；纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）；D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

3.生化检查（2025-08-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L）；谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L）；总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）；直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；间接胆红素9.3μmol/L（参考值0-1