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出血性痔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，于2025年9月15日因“反复便血伴肛门疼痛3月余，加重1周”入院。患者自述近3个月来无明显诱因出现排便时便血，呈鲜红色，点滴状，无黏液及脓血，排便后可自行停止，伴肛门坠胀感。1周前因连续加班熬夜、饮食不规律后症状加重，排便时便血增多，呈喷射状，每次排便后出血量约50-80ml，每日排便1-2次，粪便成形，伴肛门剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）达7分，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔（Ⅳ度）伴出血”收入院。

（二）现病史

患者3个月前首次出现便血，当时未予重视，自行购买“痔疮膏”外用后症状稍缓解。此后症状反复发作，劳累、饮酒或进食辛辣刺激食物后加重。1周前因项目赶工，每日久坐8-10小时，饮食以快餐为主，较少摄入蔬菜水果，饮水量约800ml/日，出现便血加重，呈喷射状，排便时及排便后肛门剧烈疼痛，持续约30分钟至1小时方可缓解，夜间因疼痛难以入眠，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解疼痛。为求进一步诊治，来我院就诊。患病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便如上述，体重近1周下降约2kg。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于本地，无长期外地居住史，否认疫区接触史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约200ml。饮食喜辛辣刺激食物，每日膳食纤维摄入量约10g，饮水量约1000ml。长期久坐工作，缺乏运动，每日运动量不足30分钟。已婚，配偶及子女均健康，否认家族性遗传病史。

（五）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.肛门直肠检查：（截石位）肛门外观可见3、7、11点处痔核脱出，呈暗紫色，质软，表面黏膜充血、水肿，3点处痔核表面可见一约0.3cm×0.5cm糜烂面，触之易出血。指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出时可见染血。肛门镜检查：3、7、11点处可见内痔核脱出，黏膜充血、水肿明显，3点处糜烂面清晰可见，未见溃疡及肿块。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数230×10?/L。提示轻度贫血。

2.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围。

3.生化检查（2025年9月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

4.粪便常规+潜血（2025年9月15日）：外观黄褐色软便，白细胞0-1/HP，红细胞+++/HP，潜血试验（++++）。

5.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，大致正常心电图。

6.腹部B超（2025年9月15日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（七）入院诊断

1.混合痔（Ⅳ度）伴出血

2.轻度失血性贫血

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与痔核脱出、黏膜充血水肿及糜烂有关。

2.便