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出血斑点的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，72岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年9月15日因“双下肢出现散在出血斑点3天，加重1天”入院。患者家属代诉，3天前患者无明显诱因下发现双小腿出现针尖至米粒大小红色斑点，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，未予重视。1天前斑点数量增多，蔓延至大腿及腹部，部分融合成片，颜色转为紫红色，遂来我院就诊。门诊查血常规示血小板计数52×10?/L，以“血小板减少性紫癜？”收入血液内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，双小腿至大腿可见散在出血斑点，呈针尖至黄豆大小，部分融合成片状，颜色为鲜红色至紫红色，压之不褪色，无破溃、渗液。生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

（1）血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数52×10?/L，红细胞压积38%，平均血小板体积10.2fl，血小板分布宽度15.5%。

（2）凝血功能（2025-09-15入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。

（3）肝肾功能（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。

（4）血糖（2025-09-15入院后）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。

（5）尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），尿糖（±），白细胞（-），红细胞（-）。

（6）骨髓穿刺检查（2025-09-16）：骨髓增生活跃，粒系占比58%，红系占比25%，粒红比2.32:1；巨核细胞系统增生活跃，全片共见巨核细胞86个，其中原始巨核细胞2个，幼稚巨核细胞8个，颗粒型巨核细胞52个，产板型巨核细胞18个，裸核型巨核细胞6个，血小板簇可见，散在血小板较少。提示巨核细胞系统增生活跃，产板功能稍差。

（7）自身抗体谱：抗核抗体（ANA）（-），抗双链DNA抗体（ds-DNA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），抗磷脂抗体（-）。

（8）腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏未见明显异常，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。

（三）病情诊断与分析

根据患者临床表现、辅助检查结果，入院诊断为：1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

诊断依据：患者双下肢出现散在出血斑点，压之不褪色，血小板计数降低（52×10?/L），凝血功能正常，骨髓穿刺提示巨核细胞系统增生活跃，产板功能稍差，自身抗体谱阴性，排除其他继发性血小板减少因素（如药物、感染、自身免疫病等），故特发性血小板减少性紫癜诊断明确。患者有高血压病史10年，血压控制尚可，结合分级标准，诊断为高血压病2级（很高危组）。有2型糖尿病史8年，血糖监测结果支持2型糖尿病诊断。

病情分析：特发性血小板减少性紫癜是一种获得性自身免疫性出血性疾病，主要机制是机体产生抗血小板自身抗体