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妊娠期恶心呕吐管理指南

妊娠期恶心呕吐（NauseaandVomitingofPregnancy,NVP）是妊娠期常见症状，约70%-80%孕妇会在孕6周左右出现，多在孕14-16周缓解，少数可持续至妊娠晚期。约0.3%-2%孕妇会发展为妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum,HG），表现为严重呕吐、体重下降、电解质紊乱及代谢性酸中毒，需规范管理以改善母儿结局。以下从评估、干预及监测三方面系统阐述管理要点。

一、规范评估：明确严重程度与潜在风险

1.症状评估

需详细采集病史，包括呕吐频率（每天次数）、持续时间（是否影响进食）、诱发因素（如气味、空腹）、伴随症状（头晕、乏力、腹痛）及既往妊娠NVP或HG史。重点关注：①每日呕吐≥3次且无法进食；②因呕吐导致夜间觉醒；③出现口干、尿少等脱水表现；④体重较孕前下降≥5%（或孕早期体重持续下降）。

2.实验室检查

-基础筛查：所有NVP孕妇需检测尿常规（尿酮体、尿比重）、血常规（血细胞比容）及电解质（血钾、钠、氯、碳酸氢根），评估脱水及代谢紊乱程度。尿酮体（+）提示脂肪分解，（+++）以上需警惕代谢性酸中毒。

-进阶检查：对症状持续或加重者（如体重下降10%、电解质严重异常），需检测肝肾功能（ALT、AST、血尿素氮、肌酐）、甲状腺功能（游离T4、TSH，约50%HG患者存在短暂性甲状腺功能亢进）及血清β-hCG（显著升高可能与症状严重程度相关）。

3.鉴别诊断

需排除其他疾病导致的呕吐，如胃肠炎（伴腹泻、发热）、胆囊炎（右上腹痛、墨菲征阳性）、尿路感染（尿频尿急、尿白细胞升高）、甲状腺功能亢进（持续心动过速、TSH降低）及神经系统疾病（头痛、视物模糊）。若呕吐出现于孕9周后或症状突然加重，需警惕多胎妊娠或葡萄胎（通过超声确认）。

二、分级干预：基于严重程度的个体化方案

（一）轻度NVP（呕吐3次/日，无脱水，体重无下降）

以非药物干预为主，目标是缓解症状、维持正常饮食。

-生活方式调整：建议孕妇避免空腹，晨起前进食干面包、饼干等低脂肪碳水化合物；餐后2小时内避免平躺，减少胃食管反流；远离触发气味（如油烟、香水），保持环境通风。

-饮食管理：采用“少食多餐”（每日6-8餐），选择清淡、易消化食物（如粥、蒸蛋），避免高脂、高糖及辛辣食物。可饮用含电解质的口服补液盐（如每100ml含钠60mmol、钾20mmol），每次5-10ml小口频饮，预防脱水。

-心理支持：向孕妇解释NVP为生理现象，多数预后良好，减轻焦虑；鼓励家属参与照护，协助准备食物、分担家务。

-替代疗法：生姜（每日1-1.5g，如姜茶、姜片）可能缓解恶心（证据等级B）；腕部内关穴按压（使用acupressure手环，每日佩戴8-12小时）可作为辅助手段（证据等级C）。

（二）中度NVP（呕吐3-5次/日，轻度脱水，体重下降5%）

需联合非药物与药物干预，重点纠正轻度代谢紊乱。

-药物选择：首选维生素B6（吡哆醇）联合多西拉敏（doxylamine）复方制剂（如Diclectin），起始剂量为维生素B610-25mg+多西拉敏12.5mg，每日2-3次（睡前加服可改善夜间症状）。研究证实，该方案可使50%患者症状缓解，且无明确致畸风险（FDA妊娠分级A）。

-补液支持：若口服液体不足（1000ml/日），需补充口服补液盐（ORS），目标尿量≥1000ml/日。ORS配方推荐：葡萄糖20g、氯化钠3.5g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g，加水至1000ml（渗透压245mOsm/L）。

-饮食强化：增加蛋白质摄入（如酸奶、豆腐），避免空腹时间超过2小时；可添加营养补充剂（如短肽型肠内营养剂，每次25g冲饮，每日2次），提供易消化的氨基酸和能量。

（三）重度NVP/HG（呕吐5次/日，中重度脱水，体重下降≥5%，或出现酮症、电解质紊乱）

需住院治疗，目标是快速纠正脱水、恢复电解质平衡、控制呕吐。

-静脉补液：初始24小时补液量3000-4000ml（按体重计算：30-40ml/kg），其中5%葡萄糖盐水（含氯化钠0.9%）占2/3，林格液占1/3。需根据血电解质结果调整：血钾3.0mmol/L时，每升液体中加氯化钾10-20mmol（速度≤10mmol/h）；血钠130mmol/L时，优先补充生理盐水。

-止吐药物：一线方案为维生素B6（100mg/日静脉滴注）联合5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼，4-8mg静脉注射，每8小时1次）。若无效，可换用吩噻嗪类（如丙氯拉嗪，5-10mg口服/肌注，每6-8小时1次），但需监测锥体外系反应。避免使用甲氧氯普胺（长期使用可能导致高