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乳牙治疗知情同意书

一、治疗前评估说明

经临床检查（包括视诊、探诊、叩诊、松动度检查）及影像学检查（如根尖片、曲面断层片等），患儿（姓名：________，年龄：________岁，病历号：________）当前口腔状况如下：

1.主诉牙位：________（如左上颌乳中切牙、右下乳磨牙等）存在________（如龋坏、牙髓炎、根尖周炎、外伤松动、早失等）；

2.邻牙及对颌牙状态：________（如邻面龋倾向、咬合关系异常等）；

3.影像学显示：________（如龋损深度达牙本质中层/深层、牙髓腔密度改变、根尖周透射影直径约________mm、恒牙胚位置距乳牙根尖约________mm等）；

4.全身健康状况：患儿无（或有，具体说明：________）过敏史（如药物、食物）、系统性疾病（如先天性心脏病、血液系统疾病、免疫缺陷等）、近期感染史（如感冒、发热）或特殊治疗史（如放疗、化疗）。

注：若患儿存在未如实告知的全身疾病或过敏史，可能导致治疗风险增加或效果受影响，责任由监护人承担。

二、拟实施治疗方案及目的

根据患儿口腔状况及乳牙生理特点（如乳牙牙根生理性吸收、恒牙胚发育需求等），拟采取以下针对性治疗措施，具体方案如下：

（一）龋病治疗（适用于浅龋、中龋、深龋）

1.操作步骤：

（1）去腐：使用低速涡轮机或手用器械清除龋坏组织，过程中可能因接近牙髓出现敏感（患儿可能表现为哭闹、抗拒）；

（2）洞型制备：根据龋损范围制备固位形，若为邻面龋需使用成形片恢复邻接关系；

（3）护髓处理：深龋近髓时，需使用氢氧化钙或生物活性材料（如iRootBP）垫底，保护牙髓；

（4）充填：选择与乳牙牙体颜色接近、对牙髓刺激性小的材料（儿童乳牙常用玻璃离子水门汀或树脂类材料），完成充填后调整咬合，避免高点。

2.治疗目的：终止龋病进展，恢复牙齿形态及咀嚼功能，防止龋坏波及牙髓或影响恒牙胚发育。

（二）牙髓及根尖周病治疗（适用于牙髓炎、根尖周炎）

1.操作步骤：

（1）局部麻醉：采用表面麻醉联合浸润麻醉（乳前牙）或阻滞麻醉（乳磨牙），麻醉药选择儿童适用的阿替卡因或利多卡因（需提前确认无过敏史）；

（2）开髓引流：去除龋坏组织后揭开髓室顶，若为急性炎症则开放髓腔1-2天缓解压力；

（3）根管处理：乳牙根管系统复杂（如根分叉区副根管），需使用K锉或C锉进行根管清理，清除感染牙髓及坏死组织；

（4）根管消毒：放置氢氧化钙糊剂或木榴油棉捻，封药5-7天控制感染；

（5）根管充填：使用可吸收的糊剂（如碘仿糊剂、Vitapex）进行根管充填，避免影响恒牙胚发育；

（6）冠部修复：充填后若牙体组织缺损较大，需行预成冠（如不锈钢预成冠）修复，防止牙齿折裂。

2.治疗目的：消除牙髓及根尖周炎症，保留患牙至正常替换年龄，维持牙列完整性，为恒牙萌出提供正常间隙及颌骨刺激。

（三）乳牙早失及间隙管理（适用于乳牙因严重龋坏、外伤或感染无法保留需拔除的情况）

1.操作步骤：

（1）拔牙：局部麻醉下使用乳牙拔牙钳拔除患牙，检查牙根完整性（乳牙可能存在生理性吸收，牙根可能部分缺失）；

（2）间隙保持器制作：根据缺牙位置及邻牙情况选择丝圈式间隙保持器（单颗前牙或磨牙缺失）、舌弓式间隙保持器（多颗后牙缺失）或Nance弓（上颚磨牙缺失），取模后由义齿加工中心制作，1-2周后佩戴；

（3）调整与维护：佩戴后1个月复查，调整固位及咬合，之后每3-6个月复查一次，直至继承恒牙萌出。

2.治疗目的：防止邻牙向缺隙侧倾斜、对颌牙过长，维持恒牙萌出所需间隙，避免牙列拥挤或咬合紊乱。

（四）乳牙外伤治疗（适用于牙齿松动、移位、折断等）

1.操作步骤：

（1）松动牙固定：若为部分脱位或松动，使用树脂或牙周纤维带行松牙固定术，固定时间2-4周；

（2）移位牙复位：嵌入性脱位需评估恒牙胚位置，若影响恒牙发育可能需拔除；脱出性脱位若时间较短（2小时），可尝试再植并固定；

（3）冠折处理：若未露髓，使用树脂充填；若露髓且牙根未发育完成，行活髓切断术（保留根髓活力）；

（4）定期复查：外伤后1周、1个月、3个月、6个月拍摄牙片，观察牙髓活力及根尖周情况。

2.治疗目的：最大程度保留患牙，减少对恒牙胚的影响，避免因外伤导致的咬合异常或心理影响（如前牙缺失影响美观）。

三、治疗风险及可能出现的并发症

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取必要防护措施，但受乳牙解剖特点（如牙根薄、髓腔大）、儿童配合度（如哭闹、突然移动）及个体差异等因素影响，仍可能出现以下风险或并发症，需监护人充分知晓：

（一）麻醉相关风险

1.局部麻醉可能引