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脑供血不足病历模板范文

患者张××，男性，62岁，已婚，退休教师，主因“发作性头晕伴行走不稳2周，加重3天”于2023年10月12日14:30步行入院。

一、现病史

患者2周前晨起时无明显诱因出现头晕，为“头重脚轻感”，无天旋地转，持续约10分钟后自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，平均每日1-2次，多在久坐站起或转头时出现，偶伴恶心，无呕吐、耳鸣及听力下降。3天前晨起时头晕加重，伴行走时向右侧偏斜，无黑矇、意识丧失，无肢体麻木无力，无言语不清及吞咽困难，家属发现其面色苍白、出汗，休息约30分钟后稍缓解。昨日上述症状再发2次，每次持续20-40分钟，为进一步诊治收入院。发病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠欠安（因担心头晕发作），二便正常，体重无明显变化。

二、既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次”，未规律监测血压，近1月自测血压波动于140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史5年，饮食控制为主，未规律监测血糖，偶测空腹血糖6.5-7.2mmol/L；高脂血症3年，未系统治疗，未复查血脂。否认冠心病、脑梗死、脑出血病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史。吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，偶饮；饮食偏咸，喜食腌制食品，极少运动；否认毒物、放射性物质接触史；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

四、家族史

父亲已故（78岁，脑梗死）；母亲79岁，患高血压病；否认其他遗传病及传染病家族史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP152/96mmHg（右上肢），BMI27.3kg/m2。神志清楚，精神稍萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动无受限，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，双侧颈动脉听诊区可闻及收缩期吹风样杂音（右侧较明显），甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统专科检查：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮有力；听力粗测正常；悬雍垂居中，咽反射存在；转颈、耸肩有力；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧指鼻试验稳准，轮替试验灵活，跟膝胫试验完成可，闭目难立征（+）（向右侧倾倒）；痛温觉、触觉双侧对称；肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射（++），双侧巴氏征（-）。

六、辅助检查

2023年10月12日门诊：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

-生化：空腹血糖7.1mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L（正常3.1-5.2），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7），低密度脂蛋白4.2mmol/L（正常≤3.4），高密度脂蛋白0.9mmol/L（正常≥1.04），肝肾功能、电解质未见异常；

-凝血功能：PT12.5秒（正常11-14），APTT32秒（正常25-36），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4）；

-心电图：窦性心律，大致正常心电图；

-头颅CT（10月12日）：颅内未见高密度出血灶，双侧基底节区可见散在点状低密度影，边界欠清，考虑腔隙性脑梗死（陈旧性？）；

-颈动脉超声（10月12日）：双侧颈总动脉内膜增厚（最厚约1.2mm），右侧颈内动脉起始段可见一大小约5.2mm×2.8mm强回声斑块（钙化斑），管腔狭窄约20%；左侧颈内动脉未见明显狭窄；双侧椎动脉内径：左侧3.2mm，右侧2.8mm，血流速度减低（右侧为著）。

七、初步诊断

1.脑供血不足（后循环缺血可能）

2.高血压病2级（高危）

3.2型糖尿病（未控制）

4.混合型高脂血症

5.腔隙性脑梗死（陈旧性？）

八、鉴别诊断

1.梅尼埃病：多表现为发作性眩晕（天旋地转感）、耳鸣、听力下降，持续时间较长（20分钟至数小时），常伴恶心呕吐，无神经系统定位体征。本例患者无耳鸣、听力下降，眩晕性质以头重脚轻为主，伴行走不稳（提示平衡障碍），与后循环缺血定位一致，故不支持。

2.前庭神经炎：多有上呼吸道感染前驱史，急性起病，眩晕持续时间长（数天至数周），无耳鸣、听力下降，无神经系统