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留观病历书写范文

患者张某某，女性，58岁，汉族，退休教师，已婚，住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室，于2023年10月15日14:30由家属陪同步行就诊，主诉：“间断上腹痛3天，加重伴呕吐2小时”。

现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，程度较轻（VAS评分3分），无放射痛，伴反酸、嗳气，无发热、腹泻，无胸闷、胸痛。自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mg”（具体生产厂家不详）后症状稍缓解，但仍有间断发作。2小时前患者进食冷粥后腹痛突然加重，呈绞痛样（VAS评分7分），位于剑突下，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物（约300ml），非喷射性，无咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛无缓解。发病以来，患者精神萎靡，未进食，小便正常，未解大便（末次排便为10月13日，黄色软便，1次/日）。近期无体重明显下降，睡眠差。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”于XX市人民医院行腹腔镜胆囊切除术（具体术式及术后恢复情况不详）；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；对“青霉素”过敏（具体表现为皮疹，未行脱敏治疗）；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；退休前为小学教师，工作环境无粉尘、毒物接触；否认吸烟史，偶饮少量黄酒（每月1-2次，每次约50ml）；饮食规律，喜食腌制食品（如酱菜），近期无暴饮暴食；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：23岁结婚，育有1子1女，均体健，配偶体健。

家族史：父亲已故（死因：肺癌），母亲78岁，患“2型糖尿病”10年；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查（2023年10月15日14:40）：

T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性病容，蜷曲体位，神志清楚，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；剑突下及左上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），Murphy征（-）（已切除胆囊），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（2023年10月15日14:50-15:30）：

1.血常规：白细胞计数12.6×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.血淀粉酶：580U/L（参考值30-110U/L），脂肪酶：1200U/L（参考值7-60U/L）。

3.肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）。

4.肾功能：肌酐78μmol/L（参考值45-84μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

5.电解质：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

6.血糖：6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）（未空腹）。

7.心电图：窦性心律，心率96次/分，ST-T无明显异常。

8.腹部CT平扫（15:20报告）：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围可见渗出影，胰周脂肪间隙密度增高；左肾前筋膜增厚；胆囊缺如（术后改变）；肝、脾、双肾未见明显异常密度影；腹腔未见积液。

初步诊断：

1.急性胰腺炎（中度重症？需动态评估）

2.胆囊切除术后状态

3.高甘油三酯血症？（待血脂结果回报）

处理措施（2023年10月15日15:00）：

1.一般治疗：禁食水，持续胃肠减压（已下胃管，引出约100ml墨绿色液体）；卧床休息，左侧卧位；心电监护（