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结肠癌规范化诊疗指南(试行)

结肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其规范化诊疗需结合流行病学特征、精准诊断、多学科协作及全程管理，以提高早期诊断率、改善预后并提升患者生活质量。以下从流行病学与高危因素、诊断流程、分期标准、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。

一、流行病学与高危因素

根据国家癌症中心2022年统计数据，我国结肠癌发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率居第5位，且呈现发病率上升、发病年龄年轻化趋势（中位发病年龄约61岁）。流行病学研究显示，结肠癌的发生是环境因素与遗传因素共同作用的结果。

高危因素包括：①年龄因素：50岁以上人群发病率显著升高，约90%病例发生于40岁以后；②遗传因素：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌，HNPCC）等遗传性疾病患者，结肠癌风险显著增加（如FAP患者若未干预，40岁前几乎100%癌变）；③肠道慢性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病患者，病程超过10年者癌变风险每年增加0.5%-1%；④生活方式：高脂低纤维饮食（每日膳食纤维摄入＜25g）、长期吸烟（吸烟史＞20年风险增加30%）、过量饮酒（每日酒精摄入＞30g）、缺乏运动（每周活动＜150分钟）；⑤代谢异常：肥胖（BMI＞28）、2型糖尿病（病程＞10年风险增加20%-30%）。

二、诊断流程

结肠癌的诊断需遵循“症状评估-初步筛查-精准定位-病理确认-分期评估”的阶梯式流程，强调早期识别与精准分期。

（一）症状与体征评估

结肠癌早期常无特异性症状，随着肿瘤进展可出现：①排便习惯改变（腹泻、便秘或二者交替）；②粪便性状异常（血便、黏液便、大便变细）；③腹部症状（隐痛、胀痛，定位模糊；肠梗阻时出现绞痛、腹胀）；④全身症状（贫血、乏力、体重下降＞5%）。右半结肠癌以贫血、腹部包块为主，左半结肠癌以肠梗阻、血便为主，直肠癌则以里急后重、排便不尽感为特征。

体格检查应重点关注：①腹部触诊（有无包块、压痛、肠鸣音亢进或减弱）；②直肠指检（距肛缘7-8cm内肿瘤可触及，注意肿瘤位置、大小、活动度、与周围组织关系）；③锁骨上淋巴结（转移提示晚期）。

（二）实验室检查

1.常规检查：血常规（血红蛋白降低提示慢性失血）、肝肾功能（评估化疗耐受性）、电解质（肠梗阻时可出现紊乱）。

2.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）是结肠癌最常用的血清标志物，约70%进展期患者升高，可用于疗效监测与复发预警（术后CEA持续升高提示残留或转移）；糖类抗原19-9（CA19-9）在部分患者中升高，与肿瘤负荷相关。

（三）影像学检查

1.结肠镜检查：是结肠癌诊断的金标准，可直接观察肿瘤形态（隆起型、溃疡型、浸润型）并取活检。检查前需充分肠道准备（推荐聚乙二醇电解质散，肠道清洁度Boston评分≥6分），对可疑病变需取6-8块活检（避免挤压，间隔0.5cm），怀疑黏膜下病变时需深挖活检。

2.影像学分期：①全腹增强CT（推荐作为首选）：评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），重点观察肝脏（最常见转移部位）、肺、腹膜；②盆腔MRI：用于评估直肠或乙状结肠肿瘤与周围组织的关系（如环周切缘）；③PET-CT：适用于CEA升高但常规影像学未发现病灶的隐匿转移灶检测，或评估全身转移负荷。

（四）病理学诊断

病理报告需包含结构化内容：①肿瘤类型（腺癌占95%，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌等）；②分化程度（高、中、低分化，低分化提示预后差）；③浸润深度（T分期：T1黏膜下层，T2固有肌层，T3浆膜下层或肠周组织，T4a穿透浆膜，T4b侵犯邻近器官）；④脉管侵犯（L+/V+提示转移风险增加）；⑤神经侵犯（Pn+提示局部复发风险高）；⑥切缘状态（近端、远端切缘及环周切缘[CRM]，CRM＜1mm为阳性）；⑦淋巴结转移（N分期：N0无转移，N11-3枚，N2≥4枚，需至少检出12枚淋巴结以保证分期准确性）；⑧分子检测（MSI状态、RAS/RAF突变、HER2扩增等，指导靶向及免疫治疗）。

三、分期标准

采用AJCC第9版（2023年）TNM分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期，强调分子特征对预后分层的补充作用。

-T分期：基于肿瘤浸润深度，T4b（侵犯邻近器官）需经病理证实（如与子宫、膀胱粘连需镜下见肿瘤细胞）。

-N分期：N1c指无区域淋巴结转移但存在肿瘤种植（卫星结节），归为N1；N2b为≥7枚淋巴结转移，预后更差。

-M分期：M1a（单个器官转移）、M1b（多个器官转移）、M1c（腹膜转移），M1c患者中位生存期显著低于M1a/b。

-临床分期：I期（T1-2N0M0）、II期（T3-4aN0M0