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矫正拔牙病历书写模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：18岁就诊日期：2024年3月15日主诉：自觉前牙前突影响美观3年，近1年因牙齿拥挤易嵌塞食物，刷牙出血加重，要求正畸治疗。

现病史：患者3年前发现前牙向前突出，侧面观面型较突，未予特殊处理。近1年因牙齿排列紧密，进食后食物易嵌塞于上下前牙及后牙间隙，每日刷牙时牙龈出血（出血量约1-2滴/次），使用牙线清洁后出血可缓解。否认夜间磨牙、紧咬牙习惯。曾于外院行口腔检查，建议正畸治疗，因学业原因未及时就诊。现因即将进入大学，对美观要求提高，故来诊要求系统矫治。自发病以来，无牙齿疼痛、松动，无颞下颌关节弹响或疼痛，饮食、睡眠正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；5年前因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体牙位不详），否认其他口腔手术史；否认输血史。

个人史：出生并成长于本市，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；每日刷牙2次（早晚），使用含氟牙膏，偶尔使用牙线；偏侧咀嚼习惯（右侧为主），已持续约2年；无咬唇、咬笔等不良口腔习惯。

家族史：父亲面型略突（侧面观），母亲面型直立；弟弟（16岁）牙齿排列整齐，无明显错??畸形；否认家族性牙周病、颞下颌关节疾病及遗传代谢性疾病史。

临床检查：

1.口腔颌面部检查：

-正面观：面部左右基本对称，双侧颞部、颧部、下颌角区无明显凹陷或突出；鼻唇沟深度适中，颏唇沟存在；唇闭合不全（自然状态下上下唇间隙约2mm），微笑时牙龈暴露约2mm（上牙龈），无明显露龈笑。

-侧面观：面型凸面型（鼻根点-鼻下点-颏前点连线呈凸型），上颌前突，下颌位置正常；颏部形态圆钝，无明显后缩或前突。

-颞下颌关节检查：双侧耳屏前区无压痛，开闭口运动轨迹正常（矢状面无偏斜，冠状面无摆动），开口度约38mm（3横指），开口型“↓”；张闭口及前伸、侧方运动时未闻及弹响或破碎音。

2.口腔内检查：

-牙列：恒牙列，28颗（18、28、38、48未萌出）；上颌牙列：13-23唇向倾斜，11-21轻度扭转（11近中扭转约15°，21远中扭转约10°），14-24排列紧密，15-25近中倾斜（与牙弓平面夹角约80°）；下颌牙列：33-43舌向倾斜，31-41轻度拥挤（31近中错位约1mm，41远中错位约1mm），34-44排列紧密，35-45近中倾斜（与牙弓平面夹角约75°）；无牙体缺损、龋坏及充填物，牙面可见少量软垢，无明显色素沉着。

-咬合关系：双侧磨牙远中关系（16近中颊尖咬合于26近中颊沟远中约1mm，36近中颊尖咬合于46近中颊沟远中约1mm）；前牙覆盖5mm（上切牙切缘至下切牙唇面水平距离），前牙覆??Ⅱ度（上切牙切缘覆盖下切牙唇面中1/3）；Spee曲线深度：上颌约2mm（以16-26为基准），下颌约3mm（以36-46为基准）；前牙区存在散在间隙（12-13间0.5mm，22-23间0.3mm，32-33间0.4mm，42-43间0.2mm），后牙区无明显间隙。

-牙周组织：牙龈色粉红，边缘菲薄，龈乳头圆钝（前牙区龈乳头略肿胀）；探诊深度：前牙区1-2mm，后牙区2-3mm，无附着丧失；探诊出血（BOP）：前牙区（11-21、31-41）阳性（6个位点），后牙区阴性；牙石：龈上牙石（+）（下颌前牙舌侧），龈下牙石（-）。

-黏膜及唾液腺：口腔黏膜无充血、溃疡，腮腺导管口无红肿，唾液分泌量正常（吞咽后3分钟唾液池高度约2mm）。

3.模型分析（研究模型制取日期：2024年3月15日）：

-牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形（前段狭窄，后段略宽），下颌牙弓呈椭圆形；上颌牙弓长度（从第一磨牙近中接触点至中切牙近中接触点的弧长）：左侧28.5mm，右侧28.0mm；下颌牙弓长度：左侧27.0mm，右侧26.5mm。

-牙列拥挤度：上颌：13-23唇倾导致的间隙需求（约3.0mm）+14-24排列所需间隙（实际牙冠宽度总和：14（7.5mm）+15（7.0mm）+16（10.0mm）+24（7.5mm）+25（7.0mm）+26（10.0mm）=59.0mm；理想牙弓弧长：左侧28.5mm+右侧28.0mm=56.5mm）→拥挤度7.5mm（左侧3.0mm，右侧4.5mm）；下颌：33-43舌倾导致的间隙需求（约4.0mm）+34-44排列所需间隙（实际牙冠宽度总和：34（7.0mm）+35（7.0mm）+36（10.0mm）+44（7.0mm）+45（7.0mm）+46（10.0mm）=58.0mm；理想牙弓弧长：左侧27.0mm+右侧26.5mm=53.5mm）→