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软组织异物残留病历模板

患者XXX，性别女，年龄42岁，汉族，职业：木工，已婚，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由门诊步行收入XX医院骨科病房，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

右手背疼痛伴红肿3周，局部破溃流脓5天。

二、现病史

患者3周前（2023年9月22日）工作中使用电锯切割木板时，突感右手背被异物刺入，当时疼痛剧烈，可见皮肤表面约0.3cm破损，无明显活动性出血，自行用清水冲洗后以创可贴覆盖，未就医。次日起局部渐感肿胀，疼痛加重，范围约2cm×2cm，未予特殊处理。1周后（9月29日）肿胀范围扩大至4cm×3cm，皮温升高，触痛明显，自行口服“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）3天，症状无缓解。5天前（10月10日）局部皮肤出现白色脓点，自行挤压后流出少量黄色脓性分泌物，疼痛稍减轻，但破溃处持续渗液，每日需更换2-3次敷料。近3日自觉全身乏力，无发热、寒战，无恶心呕吐，无肢体麻木或活动受限。今日来院就诊，门诊查右手背超声提示“皮下低回声区伴强回声光斑，考虑异物残留并感染”，以“右手背软组织异物残留并感染”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲稍减，二便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“左侧尺桡骨骨折”于外院行切开复位内固定术，术后1年取出内固定，恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；从事木工工作15年，工作中常接触木屑、金属钉等；否认吸烟、饮酒史；日常饮食规律，无特殊嗜好。

五、婚育史

适龄结婚，育有1子，配偶及子女体健；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量、颜色正常，无痛经史。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢检查：右手背肿胀明显，范围约5cm×4cm，局部皮肤发红，皮温升高，破溃处位于手背桡侧近腕关节处，大小约0.5cm×0.4cm，可见少量黄色脓性分泌物，周围可触及质韧硬结，边界不清，压痛（++）；未触及明显波动感；手指活动无受限，各指端血运、感觉正常，桡动脉搏动可触及。余肢体无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

八、辅助检查

1.实验室检查（2023年10月15日门诊）：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值40-75%），C反应蛋白25mg/L（参考值0-10mg/L）；凝血功能、肝肾功能、血糖未见明显异常。

2.影像学检查：右手背超声（2023年10月15日门诊）：皮下组织层可见范围约3.2cm×2.1cm低回声区，边界欠清，内可见多个强回声光斑，大者约0.6cm×0.3cm，后伴声影，周围血流信号增多（见图1）；右手正侧位X线（2023年10月15日门诊）：软组织内可见点状高密度影，位置与超声吻合，骨骼未见明显异常（见图2）；右手背CT平扫（2023年10月15日门诊）：皮下脂肪层内见多发不规则高密度影，最大截面约0.7cm×0.4cm，周围可见渗出性改变，邻近筋膜增厚（见图3）。

九、初步诊断

1.右手背软组织异物残留（木屑/金属碎片可能）

2.右手背软组织感染

十、鉴别诊断

1.表皮样囊肿并感染：多为无痛性皮下结节，感染前边界清晰，超声可见囊性结构，无强回声异物影，与本例超声提示的异物残留特征不符，可排除。

2.结核性脓肿：常有结核接触史或结核中毒症状（低热、盗汗），局部脓肿多为冷脓肿，进展缓慢，脓液稀薄呈豆腐渣样，本例患者无结核相关病史，起病急骤，脓液为黄色黏稠状，结合血常规及CRP结果，不支持结核诊断。

3.脂肪瘤并感染：脂肪瘤质地柔软，边界清晰，超声表现为均匀高回声，感染时可伴红肿，但无强回声异物影，本例超声及CT均提示异物存在，故可排除。

4.脓性指头炎：多发生于指腹，表现为剧烈跳痛，局部肿胀局限于指端，本例病