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三伏贴病历范文示例

患者张某，女，42岁，2023年7月10日初诊（初伏首日）。

一、主诉

反复鼻塞、喷嚏、咽痒伴咳嗽3年，加重1月。

二、现病史

患者3年前因秋季受凉后出现鼻塞、流清涕，伴阵发性喷嚏（每日发作3-5次，每次连续5-8个），咽痒即咳，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛。当时至社区医院就诊，诊断为“过敏性鼻炎”，予氯雷他定片口服后症状缓解，但遇冷空气、粉尘或异味时易复发。近1年来发作频率增加，春季及秋冬交界季尤为明显，曾自行使用布地奈德鼻喷雾剂，症状可短暂控制，但停药后易反复。

近1月因梅雨季潮湿，晨起鼻塞加重（双侧交替性，夜间需张口呼吸），喷嚏每日发作5-7次，咽痒持续，咳嗽以夜间平卧时为甚（每夜3-4次，每次连续10余声），咯痰量增多（白色黏痰，不易咳出），伴胸闷、乏力，无发热、头痛。自行服用氯雷他定及止咳糖浆（具体名称不详），效果不显，遂至我科就诊。现症见：神清，精神倦怠，面色?白，鼻塞声重，时有清涕，咽痒即咳，痰白黏，量中，胸闷，纳差（每日进食约200g主食），眠浅易醒（每晚睡眠约4小时），大便溏薄（日1-2次），小便调。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前因“急性支气管炎”住院治疗1周（具体用药不详）；否认手术、输血史；否认食物过敏史，明确对尘螨、蒿草过敏（2021年过敏原检测提示）。

四、个人史

生于本地，从事教师职业（长期接触粉笔粉尘）；喜食冷饮（每日饮用冰饮约500ml），近3年因症状反复已减少，但未完全戒断；否认吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，量少）；居住环境潮湿（一楼，无独立除湿设备）。

五、体格检查

体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，营养中等，自动体位。面色?白，口唇淡红，鼻黏膜苍白水肿（双侧下鼻甲肿大，堵塞鼻道2/3），咽部充血（咽后壁可见淋巴滤泡增生），扁桃体无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。

六、辅助检查

1.过敏原筛查（2023年7月8日）：尘螨（+++）、蒿草（++），其余阴性。

2.肺功能检查（2023年7月9日）：肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。

3.血常规（2023年7月9日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，嗜酸性粒细胞百分比8%（正常值0.5%-5%），余未见异常。

4.鼻窦CT（2023年7月9日）：双侧下鼻甲肥大，鼻窦未见异常密度影。

七、中医辨证

患者以反复鼻塞、喷嚏、咳嗽为主症，结合四诊：面色?白，神疲乏力，纳差便溏，舌淡胖、边齿痕，苔白腻，脉细滑，属本虚标实之证。本虚为肺脾肾虚寒，标实为痰瘀伏肺。

辨证依据：

-肺主气司呼吸，外合皮毛，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，风寒异气易从鼻窍、皮毛入侵，故见鼻塞、喷嚏、咽痒；

-脾主运化，脾虚则水湿不化，聚而为痰，上犯于肺，故咳嗽、咯白黏痰；脾虚失运则纳差、便溏；

-肾为先天之本，久病及肾，肾阳虚则温煦失职，水湿不化，加重痰饮内停；

-舌淡胖、齿痕、苔白腻为脾虚湿盛之象，脉细滑为气血不足、痰饮内停之征。

八、治疗方案

以“冬病夏治”为原则，采用三伏贴外治结合中药内服，共奏温肺健脾、补肾化饮、散寒通窍之效。

（一）三伏贴治疗（2023年三伏周期：初伏7月11日，中伏7月21日，末伏8月10日）

1.选穴：大椎、双侧肺俞、脾俞、肾俞、天突、膻中。

选穴依据：

-大椎为督脉与诸阳经交会穴，可通阳散寒、调节全身阳气；

-肺俞为肺之背俞穴，直接调理肺脏功能；

-脾俞、肾俞分别为脾、肾背俞穴，健脾补肾以固根本；

-天突、膻中为任脉穴，天突通利气道，膻中宽胸理气，两穴合用可宣肺化痰、止咳平喘。

2.药物组成：白芥子30g、细辛15g、延胡索20g、甘遂10g、肉桂10g、吴茱萸10g。

配伍解析：白芥子温肺豁痰、利气散结；细辛祛风散寒、通窍化饮；延胡索行气活血、通络止痛；甘遂逐水祛痰（少量使用以增强化痰之力）；肉桂温肾助阳、引火归元；吴茱萸温脾暖胃、散寒燥湿。诸药合用，共奏温阳散寒、化痰通窍之效。

3.制备与贴敷：

-药物粉碎过120目筛，加生姜汁（鲜姜捣汁，药粉与姜汁比例1:0.8）调成稠膏状，分摊于4cm×4cm防过敏胶布中央（厚度约0.3cm）；

-贴敷前清洁穴位皮肤，取制备好的药贴对准穴位贴敷，初伏、末伏贴敷时间为2小时，中伏因阳气最盛，贴敷3小时（根据患者耐受度调整，若局部灼痛明显可提前揭除）；

-贴敷后观察30分钟，无