股骨颈骨折临床诊疗指南.docxVIP

股骨颈骨折临床诊疗指南

股骨颈骨折是临床常见的髋部骨折类型，好发于老年人群，尤其以绝经后女性多见，主要与骨质疏松导致骨强度下降相关；年轻患者多因高能量创伤（如交通事故、高处坠落）引起。该损伤因解剖位置特殊、血供复杂，易出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死（AVN）等并发症，是骨科领域治疗难点之一。以下从解剖与病理生理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗策略、术后管理、并发症防治及随访康复等方面进行系统阐述。

一、解剖与病理生理特点

股骨颈是连接股骨头与股骨粗隆间的短柱状结构，呈向前、向上的解剖角度（前倾角12°-15°，颈干角110°-140°，平均127°）。其血供主要依赖旋股内侧动脉（MFCA）、旋股外侧动脉（LFCA）及圆韧带动脉（Ligamentumteresartery）。其中，旋股内侧动脉的深支（升支）经股骨颈基底部后外侧进入，沿股骨颈后外侧皮质下走行，发出分支供应股骨头大部分血运（约80%）；旋股外侧动脉的分支主要供应股骨颈前侧及部分股骨头血运；圆韧带动脉仅在儿童期发育完善，成年后多退化，仅供应股骨头凹附近小部分区域。

股骨颈骨折时，骨折移位可直接损伤上述血管，导致股骨头血供中断。移位越明显（如GardenⅢ、Ⅳ型），血管损伤越严重，股骨头缺血风险越高。此外，骨折端的压缩、剪切应力及局部血肿压迫也会进一步影响血运重建。研究显示，移位性股骨颈骨折的股骨头缺血性坏死发生率可达20%-40%，非移位骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）因血供破坏较轻，坏死率约为5%-15%。

二、临床表现

（一）症状

1.疼痛：患髋部疼痛，可放射至大腿内侧或膝部（闭孔神经反射性痛），活动或负重时加重。部分嵌插型骨折（GardenⅠ型）疼痛较轻，患者可能仍可行走，但易因活动导致骨折移位。

2.活动受限：患侧髋关节主动及被动活动受限，尤其外旋、内收动作时疼痛加剧。

3.其他：老年患者常合并骨质疏松，可能伴随全身骨痛；高能量损伤者需警惕合并伤（如骨盆骨折、内脏损伤）。

（二）体征

1.畸形：典型表现为下肢短缩（因肌肉牵拉导致骨折端重叠）、外旋畸形（一般45°-60°，区别于股骨粗隆间骨折的90°外旋）。

2.局部压痛：腹股沟中点（髋关节前侧）或大粗隆部叩击痛阳性。

3.轴向叩击痛：沿患侧下肢纵轴叩击足跟或大粗隆时，髋部出现疼痛。

4.特殊检查：Bryant三角底边缩短（测量髂前上棘至大粗隆的垂直距离），Nelaton线（髂前上棘与坐骨结节连线）大粗隆端上移，提示股骨颈骨折可能。

三、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：为首选检查，需拍摄髋关节正位（前后位）及侧位（蛙式位或水平侧位）。正位片可显示骨折线方向（内收型/外展型）、移位程度（Garden分型）；侧位片可评估前后方移位，避免漏诊无移位骨折。需注意，约10%-15%的股骨颈骨折在伤后早期X线表现不明显（隐匿性骨折），需结合CT或MRI进一步确认。

2.CT扫描：对X线阴性但临床高度怀疑骨折者，可行髋关节CT平扫+三维重建，能清晰显示骨折线位置、粉碎程度及关节面受累情况，尤其适用于股骨颈基底部或头下型骨折的评估。

3.MRI检查：敏感性最高，可早期（伤后6小时）发现骨髓水肿、微小骨折线及股骨头血运情况。对隐匿性骨折、判断股骨头是否缺血（T1加权低信号、T2加权混杂信号）具有重要价值。

（二）实验室检查

1.基础检查：血常规（评估贫血、感染）、凝血功能（指导围手术期抗凝）、肝肾功能（评估手术耐受）、电解质（纠正紊乱）。

2.骨质疏松评估：血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、骨代谢标志物（如Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列β-CTX、骨钙素OC），必要时行双能X线骨密度（DXA）检测（T值≤-2.5诊断骨质疏松）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.病史：老年患者有低能量跌倒史（如平地滑倒），年轻患者有高能量外伤史。

2.症状与体征：髋部疼痛、活动受限，下肢短缩外旋畸形，腹股沟区压痛及轴向叩击痛阳性。

3.影像学证据：X线、CT或MRI显示股骨颈连续性中断，伴或不伴移位。

（二）鉴别诊断

1.股骨粗隆间骨折：多见于老年患者，外旋畸形更明显（可达90°），局部肿胀、瘀斑更显著，X线显示骨折线位于粗隆间区域，血供破坏较轻，愈合率高。

2.髋关节脱位：多有强暴力外伤史，患肢短缩、内收内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，X线可见股骨头脱离髋臼，无股骨颈骨折线。

3.髋臼骨折：髋部疼痛剧烈，关节活动受限，X线及CT可显示髋臼骨折块及关节面损伤，常合并髋关节脱位。

4.股骨颈骨肿瘤/骨囊肿：无明确外伤史，X线可见溶骨性破坏，边界不清，MRI显示占位性病变，病理检查可确诊。

五、治疗策略

治疗需综合考虑患者年龄、骨折类型（Garden分型）