骨科胫腓骨骨折诊疗指南.docxVIP

骨科胫腓骨骨折诊疗指南

胫腓骨骨折是下肢常见骨折类型，占全身骨折的10%-15%，多由高能量创伤（如交通伤、高处坠落）或低能量损伤（如跌倒）引起，好发于青壮年及老年人群。由于胫骨前内侧皮下组织菲薄，骨折易合并开放性损伤，且周围神经血管毗邻复杂，治疗需兼顾骨折稳定性与软组织保护，临床处理需遵循规范化流程以降低并发症风险。

一、解剖与生物力学特点

胫骨为下肢主要承重骨，呈三棱柱状，中段前内侧仅覆盖皮肤及浅筋膜，血供依赖髓内滋养动脉（占70%）及骨膜血管（占30%）。滋养动脉在胫骨中上段后外侧进入髓腔，向远近端分支，因此中下段骨折时髓内血供易受破坏，需特别注意保护骨膜血运以避免延迟愈合或不愈合。腓骨位于胫骨外侧，承担约10%的体重负荷，其近端与胫骨形成胫腓上关节，远端与胫骨、距骨构成胫腓下联合，对踝关节稳定性起重要作用。腓骨周围有腓总神经绕行（经腓骨颈前外侧），骨折时易发生牵拉或压迫损伤，表现为足背伸无力、小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

二、分型与评估

临床常用AO/OTA分型系统，将胫腓骨骨折分为：42-A（简单骨折，包括螺旋形、斜形、横形）、42-B（楔形骨折，包括螺旋楔形、弯曲楔形、粉碎楔形）、42-C（复杂骨折，包括多段粉碎、节段性）。开放性骨折采用Gustilo-Anderson分级：Ⅰ型（伤口1cm，清洁）、Ⅱ型（伤口1-10cm，无广泛软组织损伤）、Ⅲ型（伤口10cm，伴软组织缺损/血管神经损伤/骨膜剥脱，进一步分为ⅢA[软组织覆盖可]、ⅢB[需植皮或皮瓣]、ⅢC[伴动脉损伤需修复]）。分型对治疗方案选择具有关键指导意义，如ⅢC型需优先处理血管损伤。

三、临床表现与诊断

（一）症状与体征

典型表现为外伤后小腿肿胀、疼痛、活动受限，可伴畸形（成角或短缩）、异常活动及骨擦感。开放性骨折可见皮肤破损、骨外露或活动性出血。神经血管损伤体征需重点排查：足背动脉或胫后动脉搏动减弱/消失提示血管损伤；足背伸无力（腓总神经）、足底感觉减退（胫神经）提示神经损伤；小腿进行性肿胀、张力增高、被动牵拉痛（如被动背伸足趾时疼痛加剧）需警惕骨筋膜室综合征（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。

（二）辅助检查

1.影像学：X线正侧位片（包括膝、踝关节）为基础，需明确骨折部位（近端、中段、远端）、移位方向（成角、旋转、短缩）及是否合并关节内损伤（如平台或踝关节面累及）。CT三维重建可清晰显示粉碎骨折块位置、关节面塌陷程度及胫腓下联合分离情况，对复杂骨折（如Pilon骨折）及手术方案制定至关重要。MRI用于评估软组织损伤（如肌肉、韧带、软骨损伤）及隐匿性骨挫伤，尤其适用于闭合性损伤中疑似血管神经损伤或骨筋膜室综合征的早期诊断。

2.实验室检查：开放性骨折需查血常规、凝血功能、感染指标（CRP、PCT）；合并休克时监测电解质、血气分析；老年患者需评估心、肺、肾等重要脏器功能以排除手术禁忌。

四、治疗原则与方法

（一）急救与初始处理

所有患者需立即制动（使用临时夹板或支具），开放性骨折用无菌敷料覆盖伤口，活动性出血采用加压包扎（避免环形包扎），出血无法控制时可使用止血带（记录时间，每1小时放松5分钟）。合并休克者快速补液扩容，必要时输血。怀疑骨筋膜室综合征时，立即解除外固定（如石膏），抬高患肢（平心脏水平），避免过度抬高加重缺血。

（二）保守治疗

适用于：①闭合性稳定骨折（如横形、短斜形无移位）；②全身情况差无法耐受手术（如严重心肺疾病）；③患者拒绝手术且能配合长期制动。治疗方法包括：

-石膏固定：长腿石膏（上至大腿中上段，下至跖趾关节）或短腿石膏（上至胫骨结节下，下至跖趾关节），需塑形以维持力线（避免内翻或外翻），固定时间6-8周，期间每2周复查X线，观察是否移位。

-支具固定：可调节膝关节支具（允许0°-90°活动）结合小腿支具，适用于近端或远端骨折，优点是早期活动膝关节，减少关节僵硬风险。

-牵引治疗：骨牵引（胫骨结节或跟骨牵引）用于肿胀严重无法立即手术者，牵引重量为体重的1/7-1/10，维持力线对齐，待肿胀消退（约7-10天）后改行手术或石膏固定。

保守治疗需密切观察：①皮肤压疮（重点检查内外踝、胫骨结节、腓骨小头）；②足趾血运及感觉（每4小时评估）；③骨折移位（定期X线复查）。若出现移位（成角5°、短缩1cm、旋转10°）或骨筋膜室综合征，需及时转为手术。

（三）手术治疗

手术指征：①不稳定骨折（斜形、螺旋形、粉碎性、多段骨折）；②开放性骨折（GustiloⅡ型及以上）；③合并神经血管损伤；④关节内骨折（累及平台或踝关节面）；⑤保守治疗失败（移位或成角超过允许范围）；⑥多发伤患者需早期稳定骨折以利于全身恢复。

手术方式选择：

1.髓内钉固定：为闭合或简单开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅱ型）的首选，具有微创（