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骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范

骨关节科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案，涵盖疾病诊断、治疗选择、技术操作及围手术期管理等全流程。以下从常见疾病诊疗规范、核心技术操作要点、围手术期管理及并发症防控四方面展开详述。

一、常见疾病诊疗规范

（一）骨关节炎（Osteoarthritis,OA）

诊断标准：需综合临床表现、影像学及实验室检查。临床表现以中老年患者多见，受累关节（膝、髋、手等）出现钝痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（＜30分钟）、关节肿胀或畸形、活动受限（如膝关节屈伸困难）为典型症状。体格检查可见关节压痛、骨擦感，严重者伴关节不稳。影像学检查中，X线为基础筛查，显示关节间隙狭窄（非对称性）、软骨下骨硬化、骨赘形成；MRI可早期发现软骨损伤、骨髓水肿及半月板病变。实验室检查无特异性，血常规、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等用于排除类风湿性关节炎（RA）等其他炎症性疾病。

治疗原则：遵循阶梯化治疗，以缓解症状、延缓进展、改善功能为目标。

1.非手术治疗：适用于早中期患者。

-健康教育：指导患者控制体重（BMI＜25）、避免长时间蹲跪或爬楼梯，推荐游泳、骑单车等低冲击运动。

-物理治疗：热敷、超短波、经皮电刺激（TENS）可缓解疼痛；关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）可改善润滑功能。

-药物治疗：首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布（200mg/日，餐后服用），注意胃肠道及心血管风险；对乙酰氨基酚（≤4g/日）用于NSAIDs禁忌者；软骨保护剂（如氨基葡萄糖1500mg/日、双醋瑞因50mgbid）可辅助延缓软骨降解。

2.手术治疗：适用于保守治疗无效、疼痛严重或关节畸形者。

-关节镜清理术：适用于伴关节交锁、游离体或半月板损伤的早中期患者，术中清理增生滑膜、游离体及损伤半月板碎片，术后24小时开始股四头肌等长收缩训练。

-截骨术（如胫骨高位截骨术HTO）：适用于单间室病变（如膝内翻伴内侧间室严重磨损），通过调整力线延缓关节退变，术后需支具固定6-8周，逐步负重。

-人工关节置换术（TJA）：终末期OA首选，膝/髋关节置换适应症为疼痛VAS评分＞6分、关节功能严重受限（如无法独立行走），且影像学显示关节间隙消失、软骨下骨裸露。

（二）类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）

诊断标准：采用2010年ACR/EULAR分类标准，总分≥6分可诊断。核心指标包括：关节受累（1-3个小关节计2分，4-10个小关节计3分）、血清学（RF或抗CCP抗体低滴度阳性计2分，高滴度计3分）、急性期反应物（CRP或ESR升高计1分）、症状持续时间（≥6周计1分）。

治疗原则：强调早期、联合、达标治疗，目标为临床缓解（DAS28＜2.6）或低疾病活动度。

1.药物治疗：

-改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为基石，起始剂量7.5-15mg/周，逐步加量至20-25mg/周，需监测血常规及肝功能；联合羟氯喹（200mgbid）或来氟米特（10-20mg/日）可增强疗效。

-生物制剂：对DMARDs反应不佳者，推荐TNF-α抑制剂（如阿达木单抗40mg每2周）、IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗8mg/kg每4周），使用前需筛查结核及肝炎。

2.手术治疗：适用于药物控制不佳、关节畸形（如掌指关节尺偏）或功能障碍者。

-滑膜切除术：早期（病程＜2年）患者可通过关节镜切除增生滑膜，减少炎症因子释放。

-关节置换术：晚期关节破坏（如腕关节强直、髋关节融合）可行人工关节置换，需注意RA患者骨质疏松风险高，术中需加强骨水泥固定或使用生物型假体结合骨移植。

（三）股骨颈骨折

诊断要点：多见于老年患者（尤其骨质疏松女性），有跌倒外伤史，伤后髋部疼痛、不能站立行走，患肢呈短缩、外旋（45°-60°）畸形。X线（正侧位）可明确骨折类型（GardenⅠ-Ⅳ型）；GardenⅢ、Ⅳ型为完全移位骨折，需CT或MRI排除隐匿性骨折（如骨扫描阴性但临床高度怀疑时）。

治疗选择：根据患者年龄、骨折类型及全身状况制定方案。

-＜65岁且GardenⅠ-Ⅱ型（无移位）：首选空心钉内固定（3枚导针呈倒三角分布，深度达软骨下5mm），术后避免负重8-12周，定期复查X线（术后1、3、6、12个月）。

-＞65岁或GardenⅢ-Ⅳ型（移位）：人工髋关节置换为首选（股骨头置换或全髋置换）。全髋置换更适用于髋臼受累或预期寿命＞10年者，术中需注意股骨距保留（截骨平面距小转子上1.5cm），假体选择