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人工流产手术知情同意书模板

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________

联系地址：________________________联系方式：________________________

一、患者基本情况及诊断

经妇科检查、超声检查及实验室检测，您目前诊断为：

1.宫内妊娠：超声提示孕囊大小约__________cm（或头臀长__________mm），符合孕__________周（末次月经：__________年__________月__________日）；

2.孕产史：__________（孕__________次，产__________次，人工流产__________次，自然流产__________次）；

3.合并症/既往史：__________（如无特殊，填写“无”；若有，需注明具体疾病及控制情况，如“慢性盆腔炎，目前无急性发作”“甲状腺功能减退，规律服药中，TSH控制在正常范围”等）；

4.辅助检查结果：血/尿hCG阳性；血常规：血红蛋白__________g/L，白细胞__________×10?/L；凝血功能：PT__________秒，APTT__________秒；心电图：__________（正常/异常，异常需注明具体结果）；阴道分泌物检查：清洁度__________度，滴虫/霉菌__________（阴性/阳性，阳性需注明已治疗）；

二、手术适应症及选择依据

根据《妇产科学》（第9版）及《人工流产手术操作规范》，您目前符合人工流产手术适应症：

1.自愿要求终止妊娠且无禁忌症；

2.孕周≤14周（若孕周10周，需明确为“钳刮术”并说明已完善相关检查）；

3.经超声确认宫内妊娠，排除异位妊娠；

4.无急性生殖道炎症、严重全身性疾病（如未控制的高血压、心脏病、肝肾衰竭等）、凝血功能障碍等手术禁忌症（已通过术前检查确认）。

其他终止妊娠方式（如药物流产）的适用性及局限性：

-药物流产：适用于孕周≤49天的健康女性，完全流产率约90%-95%，但存在出血时间长（平均10-14天）、不全流产需清宫（约5%-10%）、过敏反应（如米非司酮/米索前列醇过敏）等风险。因您目前孕周为__________周，已超过药物流产最佳适用范围（或“经评估药物流产失败风险较高”），故推荐手术流产。

三、拟行手术方式及操作流程

根据您的孕周及身体状况，拟行__________（负压吸引术/钳刮术），具体操作流程如下：

1.术前准备：手术当日需禁食禁水4-6小时（若选择静脉麻醉）；排空膀胱后取截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌巾；

2.术中操作：

-探查子宫：使用宫颈钳固定宫颈前唇，用子宫探针探测子宫方向、深度及屈度；

-扩张宫颈：根据孕周选择合适的宫颈扩张器，逐号扩张至大于吸管半号（如孕周≤10周，吸管号一般为6-8号）；

-清除妊娠组织：

-负压吸引术：连接负压吸引器（负压值控制在400-500mmHg），将吸管缓慢送入宫腔，按顺时针或逆时针方向吸引，感受宫壁粗糙感后，降低负压（200-300mmHg）再次轻吸一周，确认无组织残留；

-钳刮术（孕周10周）：先破膜使羊水流出，用卵圆钳钳夹胎盘及胎儿组织，再用中号刮匙搔刮宫腔四壁，最后用6-7号吸管低负压吸引宫腔1-2周；

3.术后处理：检查吸出/钳出组织是否与孕周相符（如孕囊大小、胎儿肢体完整性），必要时送病理检查；测量出血量（正常≤50ml）；监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）至平稳；

四、手术风险及并发症告知

尽管本手术为常规妇科操作，但任何手术均存在潜在风险，可能发生以下情况（不限于）：

（一）术中风险及并发症

1.出血：术中出血量超过200ml视为异常出血，可能因子宫收缩乏力（如孕周过大、哺乳期子宫）、胎盘残留、子宫损伤（如穿孔）等引起，需立即使用宫缩剂（如缩宫素）、压迫止血或清宫，严重时需输血甚至手术（如子宫动脉栓塞、子宫修补术）；

2.子宫穿孔：发生率约0.05%-0.8%，多因子宫过度前倾/后屈、哺乳期子宫菲薄、操作不当等导致，表现为器械进入宫腔深度超过术前探测深度、患者突发剧烈腹痛等。若穿孔较小且无内出血，可观察或保守治疗；若合并内出血、肠管损伤，需立即开腹/腹腔镜手术修补；

3.人工流产综合反应：因宫颈及子宫受机械性刺激引起迷走神经兴奋，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率减慢（60次/分）、血压下降（收缩压80mmHg）等，发生率约12%-13%，多数