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人民医院急性冠脉综合征诊疗指南

急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentElevationMyocardialInfarction,STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentElevationMyocardialInfarction,NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UnstableAngina,UA）。其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血小板聚集、血栓形成，导致冠状动脉血流急剧减少甚至中断，进而引发心肌缺血或坏死。本指南基于必威体育精装版循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述ACS的诊疗流程与管理要点。

一、临床表现与早期识别

ACS的典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、左臂、下颌或背部放射，持续时间通常超过20分钟，含服硝酸甘油缓解不明显，常伴出汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。部分患者（尤其是糖尿病、老年、女性及慢性肾病患者）可能表现为不典型症状，如胸闷、上腹痛、乏力、牙痛、咽痛或仅表现为呼吸困难，需高度警惕。

生命体征监测需重点关注心率（过快或过缓）、血压（低血压提示心源性休克风险，高血压可能加重心肌耗氧）、呼吸频率（增快提示左心衰竭或肺淤血）及血氧饱和度（下降提示低氧血症）。听诊需注意心音强弱、额外心音（如S3、S4）、心脏杂音（乳头肌功能不全或室间隔穿孔）及肺部湿啰音（提示肺淤血）。

二、急诊评估与快速分诊

1.初始评估（0-10分钟）

患者到达急诊后需立即完成以下评估：

-症状与病史采集：重点询问疼痛特征（部位、性质、持续时间、诱因、缓解方式）、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、家族史）、既往心血管疾病史（心肌梗死、PCI或CABG史）及近期用药（如抗凝、抗血小板药物）。

-12导联心电图（ECG）：需在患者到达急诊10分钟内完成，若初始ECG无ST段抬高但症状持续，需每15-30分钟重复记录，必要时加做18导联（V7-V9、V3R-V5R）以识别后壁或右室梗死。

-心肌损伤标志物检测：首选高灵敏度肌钙蛋白（hs-cTn），建议就诊时及3-4小时后重复检测。hs-cTn升高超过99百分位参考上限（URL）且有动态变化（升高或降低≥20%）提示心肌坏死，结合临床可诊断NSTEMI；若未升高但症状典型，需警惕UA或早期心肌梗死。

2.危险分层

采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分评估患者6个月内死亡或心肌梗死风险。评分参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物水平、Killip分级、ST段偏移及心脏骤停史。高危患者（GRACE评分＞140分）需紧急介入治疗，中危（109-140分）需24小时内评估，低危（≤108分）可考虑延迟介入或强化药物治疗。

三、诊断标准

-STEMI：符合以下3项中至少2项：①典型心肌缺血症状；②ECG新出现ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；③心肌损伤标志物升高（超过99thURL）并呈动态变化。

-NSTEMI：症状典型，ECG无ST段抬高（可表现为ST段压低、T波倒置或无变化），且hs-cTn升高超过99thURL并动态变化。

-UA：症状符合心肌缺血，ECG有动态改变（如ST段压低≥0.05mV或T波倒置≥0.1mV），但hs-cTn未升高（或升高未达99thURL）。

四、鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

-主动脉夹层：突发撕裂样胸背痛，向背部放射，双上肢血压差异＞20mmHg，ECG无ST段抬高，增强CT或经食管超声可确诊。

-肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，血气分析示低氧血症，CT肺动脉造影（CTPA）可明确。

-心包炎：胸骨后锐痛，前倾位缓解，ECG呈广泛ST段抬高（凹面向上），心肌酶轻度升高，心脏超声可见心包积液。

-胃食管反流或食管痉挛：胸骨后烧灼感，与体位或进食相关，抗酸剂可缓解，ECG无缺血改变。

五、治疗原则与具体措施

（一）院前急救

1.立即停止活动：让患者取坐位或半卧位，避免情绪激动。

2.吸氧：血氧饱和度＜90%或呼吸困难者给予2-4L/min鼻导管吸氧，维持SpO?≥95%。

3.镇痛与抗缺血：

-硝酸甘油：舌下含服0.3-0.6mg，若5分钟内未缓解可重复，最多3次；若收缩压＜90mmHg或心率＞100次/分（下壁梗死合并右室受累时慎用）。

-吗啡：疼痛剧烈者静脉注射2-4mg，必要时5-15分钟重复，注意呼吸抑制及低血压副作