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残胃吻合口炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“胃癌术后1年，上腹部隐痛伴反酸2周”入院。患者1年前因“胃窦腺癌（T2N1M0）”在本院行腹腔镜下远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合），术后病理提示：胃窦中分化腺癌，侵犯至肌层，胃周淋巴结3/12枚见癌转移，术后规律行XELOX方案化疗6周期，末次化疗时间为2024年9月。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，平均20支/天，已戒烟1年；少量饮酒史20年，已戒酒1年。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，餐后加重，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便，无发热、黄疸。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”20mgbid，症状无明显缓解，为进一步诊治来院。门诊胃镜检查提示：残胃吻合口黏膜充血水肿，散在糜烂点，取病理活检示：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，局部腺体增生。门诊以“残胃吻合口炎”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近2周体重下降1.5kg。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172cm，体重63kg，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见长约8cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年3月14日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，残胃容量尚可，吻合口黏膜充血水肿明显，见3处直径约0.3-0.5cm糜烂灶，表面覆少量黏液，活检2块，残胃黏膜轻度充血，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：残胃吻合口炎（重度）伴糜烂。

2.病理检查（2025年3月14日，门诊）：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，局部腺体增生，未见癌细胞。

3.血常规（2025年3月15日，入院）：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。

4.血生化（2025年3月15日，入院）：ALT35U/L，AST28U/L，TBil15.6μmol/L，DBil5.8μmol/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?）均在正常范围。

5.幽门螺杆菌检测（2025年3月15日，入院）：13C尿素呼气试验阳性（DOB=8.5）。

6.腹部超声（2025年3月16日，入院）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者入院时上腹部疼痛评分为4分，餐后可升至6分。

2.营养评估：采用PG-SGA营养评估量表，患者评分为B级（中度营养不良风险），主要表现为食欲下降、近2周体重下降1.5kg，ALB38g/L（接近正常下限）。

3.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），患者SAS评分为52分（轻度焦虑），SDS评分为48分（无抑郁）。患者担心病情是否复发，对治疗效果存在顾虑。

4.功能状态评估：Karnofsky功能状态评分（KPS）为80分，患者可自理日常生活，但活动耐力较前稍下降。

5.知识水平评估：患者及家属对残胃吻合口炎的病因、治疗及护理知识了解较少，仅知道术后需要定期复查，对饮食管理、用药注意事项等掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与吻合口黏膜炎症、糜烂刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

3.焦虑：与担心病情复发、治疗效果不确定有关。

4.知识缺乏：缺乏残胃吻合口炎的病因、治疗、饮食及用药护理知识。

5.潜在并发症：上消化道出血、吻合口狭窄。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至2分以下。

2.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，ALB维持在38g/L以上。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者及家属掌握残胃吻合口炎的相关知识，能够正确执行饮食及用药计划。

5.患者未发生上消化道出血、吻