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脑梗死诊疗的指南

脑梗死是因脑部血液循环障碍导致脑组织缺血缺氧性坏死的急性脑血管病，占全部脑卒中的60%-80%。其诊疗需遵循“时间就是大脑”原则，重点围绕急性期救治、并发症管理及二级预防展开，具体如下：

一、急性期评估与救治

（一）快速识别与转运

疑似脑梗死患者需在发病后立即启动“卒中120”识别：1看（一侧面部口角歪斜）、2查（双臂平举一侧无力）、0听（说话含糊或无法理解）。确认后应优先转运至有卒中中心的医院，途中记录发病时间（最后正常时间），监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），保持呼吸道通畅，避免低血糖（快速血糖检测，3.3mmol/L时静脉推注50%葡萄糖20ml）。

（二）影像学评估

到达医院后10分钟内完成非增强CT（NECT），排除脑出血；发病4.5小时内拟溶栓者需完善CT灌注成像（CTP）或MRI（DWI+PWI），明确缺血半暗带。大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者需行CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）评估血管状态。

（三）静脉溶栓治疗

1.适应症：年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）；发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；神经功能缺损持续30分钟且未自行缓解；NIHSS评分4-25分（严重残疾或轻微症状需个体化判断）；患者或家属签署知情同意。

2.禁忌症：近3个月有重大头颅外伤或卒中史；近21天有消化道/泌尿系统出血；近14天有外科手术或创伤；未控制的高血压（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）；血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；血小板计数100×10?/L；口服抗凝药且INR1.7；48小时内使用过低分子肝素（抗Xa活性阳性）。

3.操作流程：rt-PA按0.9mg/kg（最大90mg）计算，10%剂量（≤9mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注；尿激酶100万-150万IU溶于100-200ml生理盐水，30分钟内滴完。溶栓期间每15分钟监测血压、神经功能（NIHSS评分），溶栓后24小时内避免插胃管、导尿等有创操作，24小时后复查CT确认无出血方可启动抗血小板治疗。

（四）血管内治疗

1.适应症：前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）；发病6小时内（符合DAWN或DEFUSE3研究标准者可延长至24小时）；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分（或ASPECTS评分≥6分）；静脉溶栓无效或未接受溶栓（符合条件者仍可桥接取栓）。

2.操作要点：首选Solitaire或Trevo支架取栓器，目标是TICI2b/3级血流再通。术中维持收缩压140-180mmHg，避免低血压（收缩压90mmHg）；合并颅内大动脉狭窄（70%）者可同期球囊扩张，不推荐急性期支架置入。术后24小时内控制收缩压140mmHg（有高血压病史者可放宽至160mmHg），密切观察意识、瞳孔变化，警惕脑出血或再灌注损伤。

二、急性期综合管理

（一）血压调控

未接受溶栓/取栓患者：收缩压≤220mmHg或舒张压≤120mmHg时暂不降压；收缩压220mmHg或舒张压120mmHg时，可选用拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，每10-20分钟重复，最大300mg）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min静脉泵入），目标24小时内降低15%-20%。

接受溶栓患者：溶栓前收缩压185mmHg或舒张压110mmHg时，需先降压至≤185/110mmHg（同上方案）；溶栓后24小时内维持收缩压180mmHg，避免血压波动过大（变异度20%增加出血风险）。

（二）血糖管理

空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖10.0mmol/L时，予胰岛素静脉泵入（起始剂量0.1-0.3U/kg/h），目标控制在7.8-10.0mmol/L；低血糖（3.3mmol/L）时，立即静脉推注50%葡萄糖20ml，随后10%葡萄糖持续输注，维持血糖≥4.0mmol/L。

（三）脑水肿与颅内高压

发病24-72小时为脑水肿高峰期，表现为意识障碍加重、头痛、呕吐、瞳孔不等大。治疗首选20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次），严重者联合高渗盐水（3%氯化钠100-150ml，每8-12小时1次）；避免过度脱水（血钠155mmol/L或尿量4000ml/d）。中线移位5mm或脑疝形成时，需紧急去骨瓣减压术。

（四）并发症防治

1.癫痫：急性期癫痫（发病7天内）多为症状性，单次发作无需长期用药；24小时内2次以上发作或癫痫持续状态，予左乙拉西坦（首剂1000mg静脉推注，维持1000mgbid）或丙戊酸钠（15-30mg/kg负荷量，维持1-2mg/kg/h），避