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脑梗死2025诊疗指南

一、概述

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的类型，约占全部急性脑血管病的70%。

二、流行病学

1.发病率

不同地区脑梗死的发病率存在一定差异，总体上呈上升趋势。在我国，随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，脑梗死的发病率逐年增加。男性发病率略高于女性。

2.死亡率

脑梗死是导致人类死亡的重要原因之一。急性期死亡率约为5%-15%，死亡原因主要包括严重脑水肿引起的脑疝、肺部感染等并发症。

3.致残率

存活者中约50%-70%遗留不同程度的残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。

三、病因和发病机制

1.大动脉粥样硬化

是脑梗死最常见的病因。动脉粥样硬化斑块可导致血管狭窄、血栓形成，进而阻塞脑血管。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等是动脉粥样硬化的重要危险因素。

2.心源性栓塞

心房颤动是心源性脑梗死最常见的原因。其他可能的心脏疾病包括心脏瓣膜病、心肌梗死、感染性心内膜炎等。心脏内形成的栓子脱落后随血流进入脑血管，引起脑栓塞。

3.小动脉闭塞

主要由高血压引起的小动脉硬化所致。长期高血压可导致小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，最终管腔狭窄、闭塞，引起脑深部小穿通动脉供血区的梗死。

4.其他病因

包括血液系统疾病（如红细胞增多症、血小板增多症等）、血管炎、夹层动脉瘤等。此外，还有约10%的脑梗死病因不明。

四、临床表现

1.一般特点

脑梗死好发于中老年人，多在安静或睡眠中起病。部分患者在发病前可有短暂性脑缺血发作（TIA）的病史。

2.局灶性神经功能缺损症状和体征

根据梗死部位的不同，可出现不同的临床表现。

-颈内动脉系统（前循环）梗死

-大脑中动脉梗死：最为常见。主干闭塞时可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏”综合征），优势半球受累可伴有失语。皮质支闭塞可出现相应的皮质功能障碍，如失语、失用、失认等。深穿支闭塞可导致对侧纯运动性偏瘫或纯感觉性障碍。

-大脑前动脉梗死：可出现对侧下肢运动和感觉障碍，可伴有尿失禁。还可出现精神症状，如淡漠、欣快等。

-椎-基底动脉系统（后循环）梗死

-小脑后下动脉或椎动脉梗死：可引起延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征），表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障碍、同侧Horner征、吞咽困难、声音嘶哑等。

-基底动脉主干梗死：可导致严重的脑干损伤，出现昏迷、四肢瘫、瞳孔缩小等，常危及生命。

-大脑后动脉梗死：可出现对侧同向性偏盲、视力障碍等。丘脑梗死可出现丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度等。

五、辅助检查

1.影像学检查

-头颅CT：是最常用的检查方法，对于早期脑梗死的诊断有重要价值。发病24小时内CT可能无明显异常，24小时后可出现低密度影。CT还可用于排除脑出血等其他疾病。

-头颅MRI：对脑梗死的早期诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI），在发病数小时内即可显示高信号的梗死灶。此外，MRI还可清晰显示脑干、小脑等部位的梗死灶。

-脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构和病变情况。但DSA是一种有创检查，一般不作为首选。

-颈部血管超声：可检测颈部血管的粥样硬化斑块、狭窄程度等，有助于评估脑梗死的病因。

-经颅多普勒超声（TCD）：可检测颅内血管的血流情况，了解血管是否存在狭窄、闭塞等病变。

2.实验室检查

-血常规、凝血功能：了解患者的血液学指标，排除血液系统疾病。

-血糖、血脂、肝肾功能：评估患者的代谢状态和肝肾功能，有助于发现和控制危险因素。

-心肌酶、肌钙蛋白：排除心肌梗死等心脏疾病。

-同型半胱氨酸：检测同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立危险因素。

3.心电图和心脏超声

心电图可检测心律失常等心脏病变，心脏超声可评估心脏结构和功能，有助于发现心源性脑梗死的病因。

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断要点

-中老年患者，有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素。

-突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状和体征。

-头颅CT或MRI等影像学检查发现梗死灶。

2.鉴别诊断

-脑出血：起病更急，多在活动中发病，常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状。头颅CT表现为高密度影。

-脑肿瘤：起病相对缓慢，可伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。头颅