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脑震荡诊疗指南

脑震荡是头部受外力作用后发生的短暂性脑功能障碍，属于轻度创伤性脑损伤（mTBI），其核心特征为伤后出现短暂的意识改变或认知功能异常，且神经影像学检查无明确结构性损伤证据。以下从临床表现、诊断评估、治疗干预及康复管理四方面系统阐述脑震荡诊疗的核心内容。

一、临床表现

脑震荡症状可在伤后立即出现或延迟数小时至数天，根据发生时间分为急性症状（伤后72小时内）和延迟症状（伤后72小时后），具体表现具有个体差异性，常见类型如下：

1.躯体症状

急性阶段最突出的表现为头痛（多为钝痛或胀痛，部位不固定）、头晕（非旋转性，常伴平衡障碍）、恶心或呕吐（儿童更常见）、畏光或畏声（对强光、噪音敏感）。部分患者出现短暂意识丧失（持续时间通常＜30分钟）或伤后逆行性遗忘（无法回忆受伤即刻至伤前数分钟的事件）。延迟症状中，持续性头痛、头晕（可能与前庭功能异常相关）、视觉模糊（注视困难或复视）较常见，少数患者出现耳鸣或听力下降。

2.认知症状

急性阶段表现为注意力不集中（如对话中易分心）、记忆障碍（近事记忆减退，如无法复述刚发生的事件）、反应迟钝（信息处理速度减慢）。延迟症状可能发展为工作记忆受损（如完成多步骤任务困难）、执行功能下降（如计划能力减弱），儿童可能出现学习成绩下滑、课堂表现异常。

3.情绪与睡眠症状

急性阶段可出现烦躁、易激惹或情绪不稳定（如无故哭泣），部分患者因对病情担忧出现焦虑。延迟症状中，抑郁（兴趣减退、快感缺失）、持续性焦虑（过度担心后遗症）较常见；睡眠障碍表现为入睡困难、易醒或过度嗜睡（儿童可能出现睡眠节律紊乱）。

二、诊断评估

脑震荡的诊断需结合外伤史、症状学特征及辅助检查，重点在于排除严重颅内损伤并明确功能异常。

1.病史采集

需详细询问：①外伤机制（如撞击部位、受力方向、是否为运动损伤或跌倒）；②意识状态（是否丧失、持续时间）；③伤后遗忘（逆行性或顺行性，持续时间）；④伤前基础状态（如是否有偏头痛病史、精神心理疾病史）；⑤症状演变（首次出现时间、加重或缓解因素）。儿童需额外关注家长或目击者描述的行为变化（如拒食、哭闹不止、活动减少）。

2.体格检查

-神经系统检查：重点评估瞳孔对光反射（双侧是否等大等圆）、眼球运动（是否存在震颤或追踪障碍）、颅神经功能（如面神经支配的面部对称度）、深反射（如膝腱反射是否对称）及病理征（如巴宾斯基征阴性）。

-平衡与协调性测试：包括闭目站立试验（双脚并拢、闭眼维持30秒，观察摇晃程度）、走直线试验（脚跟碰脚尖沿直线行走10步）、单腿站立试验（单脚支撑维持20秒），用于评估前庭-小脑功能。

-认知功能筛查：采用标准化工具如急性脑震荡评估（ACE）量表，内容包括定向力（时间、地点、人物）、记忆（即刻回忆3个词语并5分钟后复述）、注意力（数字顺背/倒背）、反应速度（指鼻试验快速交替）。

3.辅助检查

-影像学检查：头部CT是急性脑震荡的首选筛查手段，用于排除颅骨骨折、颅内出血（如硬膜下/外血肿）或脑挫裂伤。对于无高危因素（如意识丧失＞1分钟、严重头痛进行性加重、癫痫发作）的成人患者，CT检出阳性率＜5%，但儿童、老年人或服用抗凝药物者需谨慎评估。头部MRI（尤其DWI序列）对微小脑损伤敏感性更高，但急性期并非常规检查，主要用于症状持续＞1周或怀疑存在轴索损伤的病例。

-神经心理学测试：症状持续＞2周时，推荐使用韦氏成人智力量表（WAIS）、蒙特利尔认知评估（MoCA）等工具，量化评估记忆、注意力、执行功能等领域的损害程度，为康复计划制定提供依据。

-生物标志物检测：血清S100β蛋白、神经丝轻链（NFL）等生物标志物升高提示神经元损伤，但目前仅作为辅助指标，不能单独用于诊断。

三、治疗干预

脑震荡治疗遵循“个体化、分阶段”原则，目标是缓解症状、促进功能恢复并预防慢性后遗症。

1.急性期管理（伤后48-72小时）

-休息策略：强调“适度休息”而非绝对卧床。伤后24-48小时内可减少认知活动（如避免长时间使用电子设备、复杂学习任务）和体力活动（避免跑步、跳跃等），但需保持日常基本活动（如短时间散步、简单家务）以防止失能。儿童需暂停体育课程及剧烈游戏。

-症状控制：头痛首选对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药，因其可能增加出血风险）；恶心呕吐可选用昂丹司琼（儿童需调整剂量）；焦虑明显者短期（＜1周）使用苯二氮?类药物（如劳拉西泮），但需警惕嗜睡副作用。

-监测预警：密切观察意识状态、头痛程度、呕吐频率，若出现意识模糊、抽搐、一侧肢体无力、双侧瞳孔不等大，需立即复查CT并排除颅内病变。

2.恢复期管理（伤后3天至3个月）

-逐步活动分级：采用“6阶段康复模型”，每阶段至少持续24小时且无症状加重方可推进