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肝肾综合征护理查房记录

一、疾病介绍

肝肾综合征是严重肝病患者在肝功能不全或肝衰竭基础上，出现的进行性、功能性肾功能不全，其主要特征为自发性少尿或无尿、血肌酐升高、稀释性低钠血症，而肾脏无明显器质性病变。该疾病常发生于肝硬化失代偿期、重型肝炎等严重肝病患者，病情进展迅速，预后较差，对患者的生命健康构成严重威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“腹胀、尿少1周，加重伴乏力2天”入院。患者10年前被诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化，长期口服抗病毒药物治疗，病情时有反复。1周前无明显诱因出现腹胀加重，尿量减少，每日约300-400ml，未予重视。2天前上述症状加重，同时伴有明显乏力、食欲减退，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，腹围89cm，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板56×10?/L；肝功能示总胆红素68μmol/L，直接胆红素42μmol/L，白蛋白25g/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶102U/L；肾功能示血肌酐235μmol/L，尿素氮15.6mmol/L；电解质示血钠125mmol/L，血钾3.2mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间18秒，国际标准化比值1.6。腹部B超示肝硬化，大量腹水，肝脏缩小，形态不规则，脾脏增大，双肾大小正常，结构清晰，未见明显器质性病变。

三、护理评估

（一）生理评估

全身状况：患者精神萎靡，乏力明显，自理能力部分缺陷，日常生活需他人协助。体重较入院前1周下降3kg。

消化系统：腹胀明显，腹围89cm，患者主诉腹部胀痛不适，食欲极差，每日进食量约100g，伴有恶心，未呕吐。

泌尿系统：尿量持续减少，入院后每日尿量约250-300ml，尿色深黄，尿比重1.025。

皮肤黏膜：皮肤巩膜轻度黄染，弹性差，双下肢中度凹陷性水肿，受压部位皮肤无破损，但存在潜在压疮风险。

生命体征：体温波动在36.3-36.7℃，脉搏85-92次/分，呼吸19-22次/分，血压90-100/55-65mmHg。

（二）心理社会评估

患者因病情反复且此次症状加重，担心疾病预后，存在焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和无助，希望得到更多的健康指导和心理支持。患者家庭经济状况一般，长期治疗带来一定的经济压力。

四、护理问题

体液过多：与肝功能减退导致的腹水、水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的风险：与水肿、长期卧床、营养不良有关。

焦虑：与病情严重、预后不佳有关。

潜在并发症：肝性脑病、电解质紊乱、感染等。

知识缺乏：患者及家属对肝肾综合征的疾病知识、治疗护理要点了解不足。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

严格记录24小时出入量，尤其是尿量的变化，每小时监测尿量一次，若尿量持续减少，及时报告医生。

限制液体入量，每日液体入量控制在前一日尿量加500ml左右，避免加重水钠潴留。

限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过2g，避免食用腌制品、罐头等高钠食物。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、脱水等症状。

协助患者取半卧位，以减轻腹胀和呼吸困难，定期测量腹围和体重，每周测量腹围2次，体重每周测量1次，观察腹水消退情况。

（二）营养失调的护理

给予高热量、高维生素、适量优质蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的食欲情况，制定个性化的饮食计划，少量多餐，避免一次进食过多。

若患者食欲极差，无法经口摄入足够营养，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、葡萄糖、氨基酸等，维持患者的营养需求。

监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，根据指标变化调整饮食和营养支持方案。

（三）皮肤完整性的护理

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。

协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

对受压部位进行按摩，促进局部血液循环，使用气垫床或减压贴，减轻局部压力。

观察皮肤状况，尤其是水肿部位和受压部位的皮肤，若出现发红、破损等情况，及时处理。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的情绪。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和成功案例，增强患者对治疗的信心，减轻其焦虑、恐惧情绪。

鼓励家属多