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肝区疼痛护理查房记录

一、疾病介绍

肝区疼痛是临床常见的症状之一，多由肝脏及胆道系统疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症等。疼痛部位通常位于右侧季肋部，可表现为隐痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛程度因病因和病情轻重而异。当肝脏或胆道系统发生炎症、肿瘤、结石等病变时，会刺激肝包膜或胆道平滑肌，从而引发疼痛。及时明确病因并采取有效的护理措施，对缓解患者疼痛、促进病情恢复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，52岁，因“反复肝区疼痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现肝区隐痛，呈持续性，劳累后疼痛加重，休息后稍有缓解，未予重视。1周前，肝区疼痛明显加重，呈胀痛，伴食欲减退、乏力，体重较3个月前下降约5kg。

患者既往有乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每日约2两白酒。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，右侧季肋部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性，脾未触及，移动性浊音阴性。

辅助检查：肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（正常参考值5.1-19μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）12.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L）。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量5.6×10?copies/ml（正常参考值103copies/ml）。腹部B超示肝脏弥漫性病变，符合肝硬化声像图改变，肝右叶可见一大小约3.5cm×3.0cm的低回声结节，性质待定。

三、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者目前疼痛评分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛部位为右侧季肋部，性质为胀痛，持续存在，夜间疼痛影响睡眠。

（二）生理功能评估

营养状况：患者食欲减退，近3个月体重下降5kg，皮肤弹性稍差，血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），存在轻度营养不良。

睡眠状况：因疼痛影响，患者每日睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差，易醒。

活动耐力：患者感乏力，日常活动如步行500米后即感疲劳，活动耐力下降。

（三）心理社会评估

患者因疼痛加重、担心病情恶化，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少。

（四）疾病相关评估

患者乙肝病毒复制活跃，肝功能异常，肝脏存在弥漫性病变及结节，需进一步明确结节性质。患者对疾病认知不足，未规律治疗乙肝，且有吸烟、饮酒等不良生活习惯，不利于病情控制。

四、护理问题

急性疼痛：与肝脏病变刺激肝包膜有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肝功能异常有关。

睡眠形态紊乱：与肝区疼痛有关。

活动无耐力：与乏力、营养不良有关。

焦虑：与疼痛、担心病情预后有关。

知识缺乏：与对乙肝及肝区疼痛相关疾病知识了解不足有关。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。

指导患者采取舒适的体位，如右侧卧位，减轻肝脏受压，缓解疼痛。

采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好记录，及时向医生反馈疼痛变化情况。

（二）改善营养状况

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

少量多餐，根据患者食欲情况调整饮食计划，鼓励患者进食。

遵医嘱给予静脉补充营养，如白蛋白、氨基酸等，纠正营养不良。

定期监测体重、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

（三）改善睡眠

创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜。

指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动、情绪激动，可温水泡脚、喝热牛奶促进睡眠。

若患者因疼痛难以入睡，可遵医嘱适当调整止痛药物的给药时间，保证患者夜间睡眠。

记录患者睡眠情况，评估睡眠改善效果。

（四）提高活动耐力

根据患者的体力状况制定合理的活动计划，如床边散步、缓慢活动等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少体力消耗。

监测患者