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腹主动脉瘤护理查房记录

一、疾病介绍

腹主动脉瘤是指腹主动脉的永久性局限性扩张，当直径超过正常腹主动脉直径的50%时即可诊断。本病好发于老年男性，男女比例约为4:1，常见致病因素包括动脉粥样硬化、吸烟、高血压、遗传因素等。腹主动脉瘤在早期通常无明显症状，随着瘤体增大，可能出现腹部搏动性肿块、腹痛、腰背部疼痛等症状，严重时瘤体破裂可导致失血性休克，危及生命，是一种潜在致命性疾病。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“发现腹主动脉瘤2年，腹痛3天”入院。患者2年前在体检时行腹部超声检查发现腹主动脉瘤，当时瘤体直径约3.5cm，无明显不适症状，医生建议定期复查。患者有高血压病史15年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有吸烟史40年，每日约10支，未戒烟。

3天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴有轻微腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹主动脉瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略下降，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、护理评估

（一）一般状况

患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）专科状况

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。可触及一搏动性肿块，位于脐周偏左，大小约5.0cm×6.0cm，边界尚清，与心跳节律一致。听诊腹部可闻及血管杂音。

（三）辅助检查

入院后行腹部CT血管造影（CTA）检查示：腹主动脉瘤位于肾动脉下方，瘤体直径约5.2cm，瘤体壁可见钙化，瘤颈长度约2.5cm，双侧髂动脉未见明显异常。血常规检查：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。

四、护理问题

疼痛：与腹主动脉瘤牵拉周围组织及瘤体压迫有关，患者上腹部隐痛。

有出血的风险：与腹主动脉瘤破裂有关，瘤体直径较大，存在破裂出血的可能性。

焦虑：与对疾病预后担忧、担心手术风险有关。

知识缺乏：与对腹主动脉瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理了解不足有关。

潜在并发症：如感染、下肢深静脉血栓形成等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，定时测量生命体征，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，减少对腹部的刺激，以减轻疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

（二）预防出血护理

严格监测血压变化，每4小时测量一次血压，确保血压控制在适当范围内（130/80mmHg左右），避免血压过高导致瘤体破裂。如血压波动较大，及时通知医生调整降压药物。

嘱咐患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止腹压骤升导致瘤体破裂。指导患者多吃富含纤维素的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂。

密切观察患者有无腹痛加剧、血压下降、心率加快等瘤体破裂的迹象，一旦出现异常，立即报告医生，并做好抢救准备。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，了解患者的焦虑原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍腹主动脉瘤的相关知识、治疗方法及成功案例，让患者了解疾病的预后，增强其战胜疾病的信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，缓解其焦虑情绪。

（四）健康教育

向患者及家属讲解腹主动脉瘤的病因、症状、并发症及预防措施，提高其对疾病的认识。

指导患者正确服用降压药物，强调按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药，定期监测血压。

告知患者吸烟对疾病的危害，鼓励患者戒烟，并提供戒烟的方法和技巧。

讲解术后护理注意事项，如伤口护理、活动指导、饮食要求等，为术后康复做好准备。

（五）预防并发症护理

保持病房环境清洁，定期开窗通风，严格执行无菌操作，预防感染。观察患者体温变化及伤口情况，如出现发热、伤口红肿、渗液等感染迹象，及时报告医生处理。

鼓励患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动，促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。必要时遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钠注射液，并观察有无出血倾向。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某为老年男性，患有腹主动脉瘤2年，此次因腹痛3天入院。目前患者存在腹痛、潜在出血风险、焦虑、知识缺乏及